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申請單位
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施工單位
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相關單位
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裝置及區域
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作業時間
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年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
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作業部位
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（可附斷路地段示意圖）
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作業內容
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風險辨識
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風險削減措施
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確認（〇/×）
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生產風險
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1
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遭遇火警堵塞消防道
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停止作業、立即讓道
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2
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涉及其他作業無相關作業票
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應辦理破土、臨時用電、動火安全作業票等
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3
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未告知相關單位
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斷路作業涉及其他單位時應及時會簽
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4
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交通組織混亂
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應制定交通組織方案
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5
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未有應急措施
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同施工單位制定應急措施、并配備有關器材
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其它風險及削減措施：
申請單位作業負責人簽字：
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作業風險
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1
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作業區附近無圍護
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設置路欄、錐形交通路標、道路作業警示燈、導向標等交通警示設施。
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2
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作業區相關道路無交通警示標志
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設置作業標志、限速標志、距離輔助標志等
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3
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夜間作業無警示
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設置道路作業紅色警示燈
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4
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防爆區域內未采用防爆燈具
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使用防爆燈具并采用安全電壓
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5
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路面開挖未做臨時鋪設
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用鋼板覆蓋，確保消防車通行
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6
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駕駛員離開作業車輛
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駕駛員應始終呆在駕駛室
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7
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作業結束未及時清理現場
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及時撤除路標、圍欄、警示紅燈等并恢復交通
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8
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勞動防護用品不全
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□安全帽 □護目鏡 □防飛濺面罩 □防護鞋 □便攜式氣體檢測儀 □自背式空氣呼吸器 □焊工頭盔 □手套 □安全帶 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它風險及削減措施：
施工單位作業負責人簽字：
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作業準備：我對以上內容均已閱讀,并且已明確作業內容及安全防護要求，準備進行作業。
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作
業
人
員
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姓名
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工種
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姓名
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工種
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姓名
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工種
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監
護
人
員
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姓名
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工種（崗位）
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作業準備：我已清楚本次作業可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。
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施工單位作業負責人或領導意見：
年 月 日 時 分
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相關單位意見：
年 月 日 時 分
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申請單位部門負責人或領導意見：
年 月 日 時 分
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完工驗收時間： 年 月 日 時 分
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申請單位作業負責人簽字：
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有限空間作業票
危險區域動火作業工作票進入受限空間作業工作票高處作業工作票臨時用電作業工作票破土作業工作票高壓電纜安裝作業安全施工作業票煤氣危險作業工作票工作票的種類及適用范圍八大安全作業票受限空間作業票電力線路第一種工作票變電站第一種工作票工作票執行注意事項動火安全作業票變電站第二種工作票
