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高處作業工作票

　　
評論：　更新日期：2024年06月02日
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工作票編號
作業所在部門
施工單位
作業地點
作業內容
申請人
作業人
監護人
作業時間從????? ? 年　 月 　日　時　分 至????? 年? 月? 日???? 時???? 分
序號主　　要　　安　　全　　措　　施確認人簽名
1作業人員身體條件符合要求
2作業人員著裝符合工作要求
3作業人員佩帶合格的安全帽
4作業人員佩戴安全帶、安全帶要高掛低用
5作業人員攜帶有工具袋
6作業人員佩戴：A.過濾式呼吸器、B、空氣式呼吸器 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?B.空氣式呼吸器
7現場搭設的腳手架、防護圍欄符合安全規程
8垂直分層作業中間有隔離設施
9梯子或繩梯符合安全規程規定
10在石棉瓦等不承重物上作業應搭設并站在固定承重板上
11高處作業有充足照明，安裝臨時燈、防爆燈
1230米以上進行高處作業配備通訊、聯絡工具
補充 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?措施

危害 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?識別

作業所在部門意見相關部門意見安全部門意見總經理助理意見
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年　 月 　日? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年　 月　 日? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???? 年? 　月? 　日? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? 年? 　月? 　日
完工驗收? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年? ? ??月? ?日　 ? ?時　 ?分驗收人簽名：










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