| 申請單位 |
| 申請人 |
| 申請日期 |
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| 作業部位及內容 |
| 現場安全負責人 |
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| 作業執行人 |
| 作業監護人 |
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| 采樣分析數據 | 分析項目 | 有毒氣體（CO≤50ppm）（O≤23.5%） |
| 分析結果 | 采樣時間 |
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| 采樣地點 |
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| 檢測數值 |
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| 分析人 |
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| 作業時間 | 首次進入煤氣區域作業時間： 時 分 --作業結束時間 時 分 |
| 再次進入煤氣區域作業時間： 時 分 --作業結束時間 時 分 |
| 危險因素辨識 | 中毒??? 著火?? 爆炸?? 觸電??? 窒息???? 墜落 |
| ? 主? 要? 安? 全? 措? 施 | 確認人簽字 |
| 1、需要采取煤氣或其他介質可靠隔斷措施已落實 |
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| 2、作業區域煤氣檢測防護器材到位，且靈敏可靠 |
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| 3、現場配備有效的消防器材設施及防火防爆措施到位 |
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| 4、作業區域、設備氣體檢測具備安全作業條件（CO≤24PPM,氧含量19.5%--23.5%） |
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| 5、現場明確安全負責人、警戒人員、應急人員、監護人員 |
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| 6、高空作業腳手架、安全帶牢靠，緊急逃生通道暢通 |
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| 7、作業需要警戒區域設立警戒帶、警示牌 |
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| 根據作業內容在涉及項目前打“√”，由現場負責人員確認并簽字。 |
| 審批單位 | 審批人意見 | 審批人簽字 |
| 維修單位 |
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| 所在生產單位（作業區、工段） |
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| 當班調度主任 |
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| 檢查單位 | 存在問題 | 整改情況 | 檢查人 |
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| 完工驗收 | 年?? 月?? 日?? 時?? 分 | 責任單位負責人簽字 |
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有限空間作業票
危險區域動火作業工作票
