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破土作業工作票

　　評論：　更新日期：2024年06月02日

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工作票編號				施工單位
作業所在單位				施工地點
電源接入點				電?? 壓
作業內容							申請人
作業時間		從????? ? 年　月　日　時　分至????? 年??? 月?? 日?? 時?? 分
序號	主　　要　　安　　全　　措　　施								確認人簽名
1	電力電纜已確認，保護措施已落實
2	電信電纜已確定，保護措施已落實
3	地下供排水管線、工藝管線已確認，保護措施已落實
4	已按施工方案圖劃線施工
5	作業現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置
6	已進行放坡處理和固壁支撐
7	道路施工作業已報：交通、消防、安全管理部門
8	人員進出口和撤離保護措施已落實：A.梯子；B.修坡道
9	備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀
10	作業現場夜間有充足照明：A.普通燈；B.防爆燈
11	作業人員必須佩戴防護器具
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補充措施
危害 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?識別
施工單位意見			作業所在部門意見		基建工程部意見	相關部門意見		生產副總意見
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年　月　日			? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年　月　日		? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 年 ??月　日	?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??年　月　日		? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??年?? 月?? 日
完工驗收			? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????? ?年? ?月?? 日 ???時 ??分			驗收人簽名：