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作業單位
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申請人
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作業內容
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作業負責人
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相關單位
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作業期限
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年 月 日 時 分始 年 月 日 時 分止
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序號
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風險分析
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安全措施
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確認人
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1
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隔絕不可靠
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與該設備連接的物料、蒸汽、氮氣、煤氣管線使用盲板隔斷或拆除。
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2
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機械傷害
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切斷設備動力電源，掛“禁止合閘”警示牌，專人負責監護。
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3
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通風不良
氧氣不足
有毒氣體
置換不合格
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①打開設備通風孔進行自然通風或采用強制通風
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②必要時佩戴空氣呼吸器或長管面具。
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③通風前必須對管道內介質和風源進行確認，嚴禁通入氧氣補氧。
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④設備內溫度需適宜人員作業（≤35℃）。
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⑤有毒或窒息性氣體檢測（CO含量≤24ppm）氧含量達19.5～23.5％
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4
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未定時監測
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①作業前30min內，必須對設備內氣體采樣分析，采樣點應有代表性，合格后方可進入設備。
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②作業過程監測時間間隔不超過2h一次（每次監測填寫時間及數值），情況異常立即停止作業。作業中斷必須重新監測。
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5
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觸電危害
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①設備內照明電壓應≤36V，在潮濕容器、狹小容器風作業應≤12V。
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②使用超過安全電壓的手持電動工具,必須按規定配備漏電保護器。
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③帶電設備已全部斷電、停電，并掛牌
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6
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防護措施不當
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①在有缺氧、有毒環境中，佩戴隔離式防毒面具；
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②在易燃易爆環境中，使用防爆型低壓燈具及不發生火花的工具，不準穿戴化纖織物；
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7
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通道不暢
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設備進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物。
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8
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監護不當
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① 進入設備前，監護人應會同作業人員檢查安全措施；
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②統一信號，作業過程監護人員不得脫離崗位并隨時聯系；
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9
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應急設施不足、措施不當
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①設備外備有空氣呼吸器、消防器材和清水等相應的急救用品；
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②設備內事故搶救時,救護人員必須做好自身防護方能進入設備內。
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10
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交叉性作業未落實相應安全措施
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若涉及動火、高處、抽堵盲板、電氣等危險作業時，應同時辦理相關作業許可證。
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11
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施工條件發生重大變化
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若施工條件發生重大變化，應重新辦理《受限空間作業證》。
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12
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遺留異物
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設備內作業結束后，認真檢查設備內外，不得遺留工具及其它物品。
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風險及措施補充
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監測時間及數值
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作業人員簽字
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安全督察
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有限空間作業票
危險區域動火作業工作票進入受限空間作業工作票高處作業工作票臨時用電作業工作票破土作業工作票高壓電纜安裝作業安全施工作業票煤氣危險作業工作票工作票的種類及適用范圍八大安全作業票受限空間作業票電力線路第一種工作票變電站第一種工作票工作票執行注意事項動火安全作業票變電站第二種工作票
