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申請單位
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施工單位
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相關單位
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裝置或區域
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試壓設備
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試壓介質
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壓力等級
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作業時間
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年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
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作業內容
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風險辨識
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風險削減措施
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確認（〇/×）
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生產風險
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1
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無試壓方案
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要求施工單位提供試壓方案
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2
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未告知相關單位
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及時告知相關單位
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3
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未對試壓設備進行有效隔離
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待試設備與無關系統已用盲板或采取其他措施隔開
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4
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盛裝易燃介質的設備在氣壓試驗前，未進行處理
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盛裝易燃介質的設備，在氣壓試驗前，必須采用蒸汽或者其他有效的手段進行徹底的清洗、置換并且取樣分析合格
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5
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無關人員受傷害
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劃定禁區，無關人員不得進入
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6
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未有應急措施
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同施工單位制定應急措施、并配備有關器材
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其它風險及削減措施：
申請單位作業負責人簽字：
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作業風險
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1
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作業人員不清楚作業內容
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進行技術交底
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2
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未進行試壓前的檢查
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確認所有焊口無損檢測合格，盲板厚度、螺栓強度及緊固程度符合要求
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3
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試壓介質不符合要求
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以純凈水、空氣、惰性氣體為試壓介質
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4
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試驗壓力超設計值
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嚴格按試壓方案進行試壓
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5
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升壓速度過快
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升壓應緩慢，試壓泵和記錄儀有專人記錄和監護
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6
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排水排氣口設置不合理
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排放不得影響周邊環境
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7
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泄漏處理時未泄壓
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更換墊片和緊固螺栓不得帶壓作業
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8
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用電設備無專人操作
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用電設備使用的電源線、開關箱由專業電工布置，接零接地良好
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其它風險及削減措施：
施工單位作業負責人簽字：
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需使用的個人防護用品：（打√）
□安全帽； □護目鏡； □防飛濺面罩； □防護鞋； □防酸堿服； □自背式空氣呼吸器； □焊工頭盔； □手套； □安全帶； □逃生器； □耳塞； □便攜式氣體檢測儀； □其它：
申請單位單位作業負責人簽字：
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作業準備：我對以上內容均已閱讀,并且已明確作業內容及安全防護要求，準備進行作業。
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作
業
人
員
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姓名（簽名）
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工種
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持證情況
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監
護
人
員
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姓名（簽名）
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工種(崗位)
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作業準備：我已清楚本次作業可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。
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施工單位作業負責人或領導意見：
年 月 日 時 分
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相關單位領導意見：
年 月 日 時 分
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申請單位負責人意見：
年 月 日 時 分
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申請單位領導審批：
年 月 日 時 分
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完工驗收時間： 年 月 日 時 分
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簽字：
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2、本作業票保存期為一年
有限空間作業票
危險區域動火作業工作票進入受限空間作業工作票高處作業工作票臨時用電作業工作票破土作業工作票高壓電纜安裝作業安全施工作業票煤氣危險作業工作票工作票的種類及適用范圍八大安全作業票受限空間作業票電力線路第一種工作票變電站第一種工作票工作票執行注意事項動火安全作業票變電站第二種工作票
