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申請單位
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施工單位
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相關單位
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裝置或區域
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作業時間
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年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
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作業部位
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（可附盲板位置圖）
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作業內容
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風險辨識
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風險削減措施
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確認（〇/×）
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生產風險
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1
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未辦理設備檢維修作業票
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持有效的檢維修作業票辦理盲板抽堵作業票
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2
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無盲板位置圖
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應預先繪制盲板位置圖，對盲板進行統一編號，并設專人負責
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3
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現場無監護人員
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申請單位應指定相關崗位人員進行監護
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4
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設備、管道帶溫帶壓
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在抽堵盲板前應將設備、管道溫度、壓力降至正常
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5
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設備、管道存留危險介質
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確認設備、管道已置換干凈
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6
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盲板材質選錯
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按介質的性質、壓力、溫度選用適合的材料
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7
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作業人員不知作業風險
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應將介質特性及走向、作業中的危害因素和安全注意事項告知作業人員
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8
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在復雜及重大風險的場所進行盲板抽堵作業
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申請單位應制定應急措施
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其它風險及削減措施：
申請單位作業負責人簽字：
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作業風險
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1
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明火以及其它火源
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在易燃易爆場所進行盲板抽堵作業時，作業人員應穿防靜電工作服、工作鞋；距作業地點30 m內不得有動火作業；工作照明應使用防爆燈具；作業時應使用防爆工具，禁止用鐵器敲打管線、法蘭等
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2
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人員燙傷
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在介質溫度較高、可能對作業人員造成燙傷的情況下，作業人員應采取防燙措施
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3
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同一管道上多處作業
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同一管道上嚴禁同時進行兩處或兩處以上的抽堵盲板作業
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4
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作業中錯用盲板
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每個盲板應設標牌進行標識，標牌編號應與盲板位置圖上的盲板編號一致
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5
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作業現場照明不足
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作業現場夜間有充足照明
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6
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勞動防護用品不全
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□安全帽 □護目鏡 □防飛濺面罩 □防護鞋 □便攜式氣體檢測儀 □自背式空氣呼吸器 □焊工頭盔 □手套 □安全帶 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它風險及削減措施：
施工單位作業負責人簽字：
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作業準備：我對以上內容均已閱讀,并且已明確作業內容及安全防護要求，準備進行作業。
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作
業
人
員
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姓名
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工種
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姓名
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工種
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姓名
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工種
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監
護
人
員
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姓名
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工種(崗位)
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作業準備：我已清楚本次作業可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。
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施工單位作業負責人或領導意見：
年 月 日 時 分
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相關單位意見：
年 月 日 時 分
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申請單位部門負責人意見：
年 月 日 時 分
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申請單位領導意見：
年 月 日 時 分
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完工驗收時間： 年 月 日 時 分
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申請單位作業負責人簽字：
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有限空間作業票
危險區域動火作業工作票進入受限空間作業工作票高處作業工作票臨時用電作業工作票破土作業工作票高壓電纜安裝作業安全施工作業票煤氣危險作業工作票工作票的種類及適用范圍八大安全作業票受限空間作業票電力線路第一種工作票變電站第一種工作票工作票執行注意事項動火安全作業票變電站第二種工作票
