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申請單位
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施工單位
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相關單位
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裝置或區域
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作業時間
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年 月 日 時 至 年 月 日 時
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作業部位
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作業內容
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風險辨識
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風險削減措施
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確認（√/×）
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生產風險
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1
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外來人員未接受安全教育
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對外單位施工人員進行安全教育
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2
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作業人員無資質
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起重、指揮、司機應持特種作業操作證方可作業
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3
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起吊時碰撞裝置設備、管線、接觸電源觸電
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電纜橋架、設備、管線、高壓電纜重點部位已做保護，并保持安全距離
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4
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影響道路通行
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在生產區域內影響道路交通的作業應辦理《斷路安全作業票》
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5
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起重車輛未裝消火器
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在防爆區域內作業，機動車排氣管應安裝消火器
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6
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地面承重量未確認
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地下通訊電（光）纜、局域網絡電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實
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其它風險及削減措施：
申請單位作業負責人簽字：
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作業風險
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1
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吊裝質量大于等于40t
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需編制吊裝作業方案
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2
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無起吊設備機具檢查
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檢查起吊設備、鋼絲繩、攬風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠
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3
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起重機起吊能力不夠
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起吊物的質量(t)經確認，在吊裝機械的承重范圍
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4
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無關人員、車輛闖入
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作業現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈、照明已按要求設置
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5
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遭遇惡劣天氣
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室外作業遇到大雪、暴雨、大霧及6級以上大風，停止作業
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6
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棱刃物體沒有襯墊措施
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吊掛重物時，起吊繩、鏈所經過的棱角處應加襯墊
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7
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未進行試吊
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作業過程中應先用低高度、短行程試吊
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8
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起重機支撐不穩
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汽車起重機的支撐腿全部伸出，支撐穩當。
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9
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勞動防護用品不全
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□安全帽 □護目鏡 □反光衣 □防飛濺面罩 □防護鞋 □便攜式氣體檢測儀 □自背式空氣呼吸器 □焊工頭盔 □手套 □安全帶 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它風險及削減措施：
施工單位作業負責人簽字：
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作業準備：我對以上內容均已閱讀,并且已明確作業內容及安全防護要求，準備進行作業。
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作
業
人
員
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姓名
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工種
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是否持證
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姓名
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工種
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是否持證
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監
護
人
員
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姓名
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工種(崗位)
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作業準備：我已清楚本次作業可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。
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施工單位作業負責人或領導意見：
年 月 日 時
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相關單位意見：
年 月 日 時
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申請單位部門負責人意見：
年 月 日 時
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申請單位領導意見：
年 月 日 時
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完工驗收時間： 年 月 日 時 分
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申請單位作業負責人簽字：
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有限空間作業票
危險區域動火作業工作票進入受限空間作業工作票高處作業工作票臨時用電作業工作票破土作業工作票高壓電纜安裝作業安全施工作業票煤氣危險作業工作票工作票的種類及適用范圍八大安全作業票受限空間作業票電力線路第一種工作票變電站第一種工作票工作票執行注意事項動火安全作業票變電站第二種工作票
