工程名稱

 

施工班組（隊）

 

作業地點

 

作業內容

 

開工時間

 

施工人數

 

完工時間

 

主要風險點、 風險源：

 

 

 

 

 

 

作業過程預控措施及落實：                                     是  否

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

作業分工：

 

 

 

 

作業前檢查

是 否
施工人員著裝是否規范、 精神狀態是否良好                     □ □
施工安全防護用品（包括個人）、 用具是否齊全和完好           □ □
現場所使用的工器具是否完好且符合技術安全措施要              □ □
是否編制技術安全措施交底                                    □ □
施工人員是否參加過本工程技術安全措施交底                    □ □
施工人員對工作分工是否清楚                                  □ □
各工作崗位人員對存在的風險點、 風險源是否明白               □ □
預控措施是否明白                                            □ □

備注：

作業人員簽名

 

 

 

 

 

 

工作負責人：

 

審核人（安全、技術）

 

安全監護人：

 

簽發人（項目經理）

 

簽發日期：