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施工任務
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施工地點（范圍）
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施工負責人姓名： ；作業點專（兼）職安全監護人姓名 ；
施工人員共 人（不含施工負責人及監護人），其中：技工 人、勞務人員 人。
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施工人員現場分工：
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主要危險點辨識
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安全控制措施及注意事項
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1）
2)
3)
…
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1)
2)
3)
…
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安全員審查意見：
簽名： 年 月 日 時
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技術負責人審查意見：
簽名： 年 月 日 時
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作業票簽發人意見:
簽名： 年 月 日 時
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開工時間
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現場安措情況
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施工負責人
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收工時間
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現場安措情況
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施工負責人
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日 時 分
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日 時 分
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日 時 分
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日 時 分
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日 時 分
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日 時 分
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日 時 分
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日 時 分
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日 時 分
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日 時 分
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備注：
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有限空間作業票
危險區域動火作業工作票進入受限空間作業工作票高處作業工作票臨時用電作業工作票破土作業工作票高壓電纜安裝作業安全施工作業票煤氣危險作業工作票工作票的種類及適用范圍八大安全作業票受限空間作業票電力線路第一種工作票變電站第一種工作票工作票執行注意事項動火安全作業票變電站第二種工作票
