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配電室 字第 號
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1、計劃工作日期自 年 月 日 時 分起，
至 年 月 日 時 分止。
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2、工作單位
工作班組人員 共 組 人 工作負責人：
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3、工作任務（工作地點及內容）
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4、安全措施及執行情況（執行后劃×）
（1）已拉開的開關、刀閘、保險：
（2）已掛地線位置：
（3）已設的遮攔、標示牌：
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5、工作地點臨近的帶電設備：
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6、開工、收工時間（開工前雙方檢查安全措施無誤，收工前清理現場）
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開工
收工
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月 日 時 分 工作負責人： 工作許可人：
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開工
收工
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月 日 時 分 工作負責人： 工作許可人：
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開工
收工
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月 日 時 分 工作負責人： 工作許可人：
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7、工作負責人變更
月 日 時 分 工作負責人： 工作許可人：
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月 日 時 分 工作負責人： 工作許可人：
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8、工作終結（工作人員撤出，現場清理完畢，可以恢復供電）
月 日 時 分 工作負責人： 工作許可人：
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9、備注：
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班組
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工作負責人
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開工時間
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收工時間
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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有限空間作業票
危險區域動火作業工作票進入受限空間作業工作票高處作業工作票臨時用電作業工作票破土作業工作票高壓電纜安裝作業安全施工作業票煤氣危險作業工作票工作票的種類及適用范圍八大安全作業票受限空間作業票電力線路第一種工作票變電站第一種工作票工作票執行注意事項動火安全作業票變電站第二種工作票
