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以人失誤為主因的事故模型

  
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?? 現以因管道焊接的缺陷而引起燃氣廠火災事故的分析為例來闡明瓦斯管路事故的連續過程,即變化和失誤的C-E連鎖。參看圖2-24。???


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? 四、以管理失誤為主因的事故模型??
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?? 事故之所以發生,是因為客觀上存在著不安全因素和眾多的社會因素和環境條件。

?? 事故的直接原因是由于人的不安全行為和物的不安全狀態。但是,造成“人失誤”和“物故障”的這個直接原因的原因卻常是管理上的缺陷,后者雖是間接原因,但它卻是背景因素,而且是事故發生的本質原因。

?? 人的不安全行為可以促成物的不安全狀態,而物的不安全狀態又會在客觀上造成人之所以有不安全行為的環境條件。詳見圖2-25。


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?? “隱患”多由物的不安全狀態或管理上的缺陷共同偶合形成;客觀上一經出現事故隱患,人主觀上又表現了不安全行為,就會立即導致傷亡事故的發生。

?? 物質是第一性的,但物的不安全條件不易顯現;人是自由性的,隨機的行動較多且易于被發現,所以常常誤把操作者的失誤看成是事故的直接責任者,甚至當成主要責任者。

?? “預測”側重于物質方面的隱患;設置失效——防護裝置后,即使操作者失誤,固有保險裝置,也不會造成事故,這叫做本質安全。?

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