?? 1.在正常條件下沒有初期警報，沒有意外事件，也就沒有生產的中斷，結果是“無事故、無危險、無傷害”屬于1型；

?? 2.在沒有初期警報情況下，意外事件確已發生，這將根據危險出現的具體情況與有關傷害的機會因素，分別產生3型、4型或5型的結果。

?? 當沒有事先警告時，甚至連一般的安全標準或指示等原則性的警告都沒有時，一旦根據危險的存在和機會因素的巧合發生了4型的傷亡事故，這也不能歸咎于有關工人的失誤，而應當是管理上的領導失誤，而屬于管理人員“不恰當地回答先前的警告”。分析這種責任事故時，應當追究深遠的、間接的、但卻是主要的原因，即管理上的缺陷。

?? 3.如果發現了事故征兆，即有了初期警報，則工人對警告的“回答”情況，也就是說怎么處置和對待這一警報，將決定著是否可能發生事故。

?? 為避免事故發生，工人必須接受警報，識別警報，充分而正確地估計危險，并回答警報，直接采取改正行動或其它控制措施，還要給其它工人發出第二次警報。

?? 在這條回答鏈中任何階段的故障（或稱NO），都會構成人的失誤（圖2-22中央的長橢圓），其結果或因失誤而直接引起事故和自身傷害，或把事故轉嫁給其它行為人。

?? 4. 關于對危害的估計。

?? 模型中“行為人”下方第三個菱形符號表明，如果工人對危害估計正確，則會發出二次警報或采取直接行為；反之如果對危害估計不足（習慣上稱為麻痹大意），也是一種失誤，盡管如此，但因采取了某種行動仍然會避免事故，如果沒有回答警報，則會因這一失誤直接引起事故。管理人員“低估危險”有更大的危險后果。

?? 5. 信息僅僅對于發生傷亡的事故（4型）是有用的，圖2-22所示的長虛線對研究者來說是沒用的信息。因為工人怎樣處置（回答）即將發生事故的警報尚無從估計（主要是2型的結果），這將妨礙確定工人的回答優劣，回答方式和正確的回答概率。由于沒有3型、5型結果的資料，故正確決定礦山條件下人失誤的總次數及其分布規律也將難以做到。
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? 三、變化—失誤模型??
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?? 系統里狀態和要素發生變化，對于大多數系統來說，是本質性的東西。研究某個部分發生變化，對系統特別是高級子系統產生何種影響，對整個系統又產生何種結果，這是系統安全分析的最基本任務之一。研究和分析事故時，對系統內的“變化”和“失誤”必須作為一種基本要素來考慮。??
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???? 當某一生產過程或者操作失去控制時，顯然會發生變化。變化包括預期有計劃的和意外的變化。大多數事故原因都與變化有關。所以說，變化會導致事故發生，但變化也可用來創造一些安全條件。

?? 變化可被用作一種判斷事件因果的方法。因此，應該把“變化”當作一種評價事故發生可能性的依據來加以研究。在改進生產過程和建設新廠礦或新的工藝流程時，應把設計估計到的危險排除系統之外，有計劃地減少和避免因變化而導致發生事故隱患的可能性。

例如，試分析某化工成套設備的事故：

變化前——成套設備平安地運轉了多年；

變化1——被一套更好的新設備所替換；

變化2——用過的舊設備已經部分解體；

變化3——新設備因故未能按預期目標進行生產；

變化4——社會或上級管理部門要求重新進行生產；

變化5——為生產而恢復舊設備；

變化6——急不可待地恢復必要的生產能力；

變化7——多數冗余安全機能均未發揮作用；

變化8——裝置爆炸致使數人死亡。

?? 這種方法比較直觀而且易于理解，幾乎不必詳加說明。設“變化”為C，“失誤”為E，由圖可見，因計劃變化而失誤，或因領導失誤而造成的計劃失誤；或因監督變化導致失誤進而一誤再誤；工作人員因變化而失誤，再變化再失誤，終于造成了事故。見圖2-23。???????