№:???????????????????????????????第??????號
| 檢查時間 | ?????年 ?月 ?日 | 檢查單位名稱 | |
| ?? 車間，對你單位生產現場進行安全標準化檢查，發現以下問題： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????????????????????????????? | |||
| 原因分析： | |||
| 限你單位在????日內完成整改（r停工整改?r生產中整改）。公司將于????年????月????日前對你單位進行整改驗收。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?通知單發出部門/人：?????????????接受人簽字：????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?時間：??年?月??日???????? ? 時間：? ?年? ?月 ?日 | |||
| 整改措施及評價： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?被考核部門：????? ? ?時間：?? ?年???月 ?日 | |||
| 整改驗證評價： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???主管部門：???? ? ?????????時間：?? ?年???月???日 | |||
| 備注： | |||
注：此表一式兩份，檢查單位留存一份，被檢查單位留存一份備案存檔。
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