| 姓名 |
| 性別 |
| 年齡 |
| 文化程度 |
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| 工作部門 |
| 工種 |
| 進(jìn)廠時間 |
| 事故時間 |
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| 事故發(fā)生地點 |
| 受過何種安全教育、特 種作業(yè)持證情況 |
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| 受傷部位 |
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| 事故性質(zhì):
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?口未遂事故?? 口輕度傷害??? 口重度傷害???? 口死亡事故 |
| 事故經(jīng)過描述:
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?當(dāng)事人或目擊者簽字:? 日期: |
| 部門責(zé)任人意見:
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?簽字:??????????? 日期: |
| 分管安全責(zé)任人意見:
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?簽字:????????????????? 日期: |
| 事故原因分析:
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?公司安全專管員簽字:?? ?日期: |
| 事故責(zé)任認(rèn)定及懲處意見: |
| 擬采取的事故防范措施: |
| 總經(jīng)理意見:
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?簽字:??????????????? 日期: |
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?說明: | 1.凡本公司各類事故發(fā)生后,各部門各級人員應(yīng)在第一時間上報集團(tuán)現(xiàn)場安全部并組織力量 對人員和企業(yè)財產(chǎn)進(jìn)行搶救,事故后組織保護(hù)現(xiàn)場。
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2.本分析報告一式兩份,必須在事故發(fā)生后的72小時內(nèi)上交集團(tuán)現(xiàn)場安全部一份,另留一 份存檔備份。 |