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記錄編號
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申請單位
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申請人
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用火裝置、設施部位及內容
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用火人
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特殊工種類別及編號
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監火人
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監火人工種
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采樣檢測時間
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采樣點
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分析結果
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分析人
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用火時間
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年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分
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序號
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用火主要安全措施
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確認人
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1
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用火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到動火條件
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2
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斷開與用火設備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊
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3
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用火點周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離
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4
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罐區內用火點同一圍堰內和防火間距內的油罐不得進行脫水作業
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5
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高處作業應采取防火花飛濺措施
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6
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清除用火點周圍的易燃物
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7
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電焊回路線應接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設備搭接
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8
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乙炔氣瓶（禁止臥放），氧氣瓶與火源間的距離不得少于10米
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9
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現場配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（ ）臺，鐵鍬（ ）把，
石棉布（）塊
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10
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其他安全措施
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危害識別：
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申請用火基層單位意見
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生產、消防部門意見
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安全監督管理部門意見
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領導審批意見
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年 月 日
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年 月 日
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年 月 日
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年 月 日
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完工驗收
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年 月 日 時 分 簽名：
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員工傷害事故調查及處理報告應急評審要素表應急預案要素評審表安全、職業衛生設施“三同時”管理登…規章制度評審記錄表職業健康安全生產法律法規及其他相關…生產部門安全生產目標分解表采購部門安全生產目標分解表
機械設備檢查維修保養記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
