原因分析（包括人員、組織、設備、制度等方面）：

事故教訓及防止對策：

執行負責人

執行日期

廠（礦）領導意見：

廠（礦）長：_____________車間主任（科長）：____________調查人：_______________

報告日期___________年__________月_________日

人身觸電傷亡事故報告表填寫說明

一、本報告表由發生事故單位填寫，不論輕、重傷或死亡事故均用此報告表格填寫。

二、負傷后休息24小時以上能恢復原來工作，而又不是重傷者，按輕傷計。

三、 原因分析及防止對策，均按本單位事故調查小組的分析結果填寫。

四、 編號由送出報告單位填寫。

五、 觸電死亡事故報告應報告北京供電局用電監察科。

附錄九 關于重傷事故范圍的規定

根據（70）計勞字第153號文凡有下列情形之一的，均作為重傷事故處理：

（一） 經醫師診斷成為殘廢或可能成為殘廢的；

（二） 傷勢嚴重，需要進行較大的手術才能挽救的；

（三） 人體要害部位嚴重燒傷燙傷或雖非要害部位，但燒傷燙傷占全身面積三分之一以上的；

（四） 嚴重骨折（胸骨、肋骨、脊椎骨、鎖骨、肩胛骨、腕骨、腿骨和腳骨等因受傷引起骨折），嚴重腦振蕩等；

（五） 眼部受傷較劇，有失明可能的；

（六） 手部傷害；

1． 大姆指軋斷一節；

2． 食指、中指、無名指小指任何一指軋斷兩節或任何二指軋斷一節的；

3． 局部肌腱受傷甚劇，引起肌能障礙有不能伸屈的殘廢可能的。

（七） 腳部傷害：

1． 腳趾軋斷三趾以上的；

2． 局部肌腱受傷甚劇、引起肌腱障礙，有不能行走自如的殘廢可能的；

（八） 內部傷害是指內臟損傷，內出血或傷及腹膜等。

（九） 凡不在上述范圍以內的傷害，經醫師診斷后，認為受傷較重，可根據實情況參照上述各點，由企業事業單位根據群眾意見做個別研究，提出意見，在當地勞動部門的配合下，由企業主管部門審查確定。

關于輕傷事故范圍的規定：

工傷，需休息一個工作日及以上，但又不是重傷時，列為輕傷。