四、事故詳細經過：

五、原因及責任分析（有關人員、設備、制度等方面）：

六、事故損失（包括生產產值、設備修理費用及少用電量等）：

七、防止對策：

執行負責人

執行日期

八、備注：

廠（礦）長：_________車間主任（科長）：_________調查負責人：________

報告日期___________年______月__________日

電氣設備事故（障礙）報告哺填寫說明

一、 本報告表由發生事故單位填寫。

二、 編號：送出之報告由收報告單位填寫。

三、 事故簡題：應包括處所、設備名稱、起因、現象、后果等。

四、 事故發生前各種設備運行情況：應包括電壓、電流情況及主要設備發生過的異常現象等。

五、 事故詳細經過：應包括事故發生、擴大、延續及處理等各階段分別填寫（如表格內填寫不完，可另附紙填寫）。

六、 原因及責任分析：應根據事故調查小組分析填寫。

七、 事故損失：不能修復者即按設備價值計算，能修復者可按修理費用及減低價值共計填寫。

八、 防止對策：應根據事故調查小組提出的事故防止對策填寫。

九、 備注一欄系指發生事故單位和供電局共同使用。

十、 原因分類應按操作錯誤、缺乏檢修、檢修不良、安裝不良及其它等填寫。

二、 人身觸電傷亡事故報告表

編號：_____________

廠（礦）名稱：_________地址：________聯系人：_______電話：____________

1． 事故發生地點：_____________________________________________________

2． 事故發生日期：______年_______月_______日_______時_______分天氣______

傷亡者姓名

工種

職稱

性別

年齡

工齡

死亡或輕重

傷類別

傷害部位

估計歇工日數

曾受過何種安全訓練

負傷經過（做何工作，觸電原因及處理