一、總 則
（一）目的
為了進一步增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險防范意識，強化醫療安全的監控機制，提高醫療質量，保障醫療安全，增強主動服務意識，提高服務質量，更有效的防止醫療缺陷、差錯、事故的發生和因此而產生的醫療投訴及醫療糾紛；盡量滿足就醫患者、家屬及社會相關各方面對疾病康復日益增加的期望值，促進全程優質服務，結合本院實際，特制定本制度。
（二）醫療安全預警范圍
全院職工，尤其是醫務人員，在實施診斷、治療和其他服務的過程中，由于“作為不規范”或“不作為”而發生的任何有可能導致醫療差錯、事故出現的醫療實踐，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫療安全預警范圍。
（三）原則
醫療活動要遵循“以病人為中心”的服務宗旨，以強化醫療質量管理為主要內容，以醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規為準繩，以深挖細查質量要素的各方面、醫療過程的各環節中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱患，警示責任人，以達到確保醫療安全為目。
（四）要求
醫療安全預警工作分級進行。醫院及各職能部門、各臨床科室，各司其職、各負其責，全面抓好落實。
二、醫療安全預警分級
根據診療過程中責任人實際造成的影響，醫療安全的缺陷性質、程度及后果，將醫療安全預警項目分為三級。除以下情況外，應酌情根據總原則對事件進行分級。
（一）一級醫療安全預警項目
???? 一級醫療安全預警項目主要是指違反各項規范要求,但尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫療文書
（1）門、急診醫師未書寫門診或急診病歷。
（2）未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。
（3）未在規定時間內完成住院志、入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術前記錄(術前診斷)、術后記錄；未及時簽定各種重要的醫患協議書等，影響病案內涵質量的重要醫療文獻內容。
（4）凡決定轉出的病人，經治醫師未書寫轉科、轉院紀錄。
（5）意外死亡病例未當日及時討論并上報醫務科或總值班。
（6）手術未進行術前討論。
（7）未及時查房，連續兩次以上，病人有投訴，但未發生醫療缺陷后果（以下簡稱后果）。
（8）造成病歷等資料損壞或丟失。
（9）在診療過程中，有一定缺陷，但無后果。
（10）各種醫療操作不當或不成功，病人投訴但無后果。
（11）其他：未引起后果，但有病人投訴的診療行為。
2.紀律
（1）工作人員擅自離崗。
（2）對于疑難危重病人，會診醫師和輔助檢查科室醫（技）師在接到急會診邀請后，未在10分鐘內到達現場診查患者。
（3）醫務人員在為患者診治、發藥等服務過程中聊天、打手機。
（4）門、急診護士未及時將門、急診危重病人轉送至急診科或病區。
（5）首次開展的新手術、新療法、新技術，未通過專家委員會討論并經醫務科批準而擅自實施。
（6）違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。
（7）將院內討論的有關病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露。
（8）不負責任地解釋其他醫務人員的工作，造成患者或家屬誤解。
（9）違反醫療保險的有關規定。
（10）出現醫德醫風問題。
3、診療規范
（1）門、急診醫師對于經3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫師會診。
（2）危重患者到達急診科后，未在3分鐘內開始搶救。
（3）會診醫師未按規定書寫會診記錄或未診查患者而進行“電話會診”、“病歷會診”。
（4）門、急診醫務人員對危重患者未實施首診負責負責制。
（5）門、急診醫師未見患者即開具《入院證》或病房醫師未診查患者即開醫囑。
（6）三級醫師查房不及時或記錄簽字不及時。
（7）病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫師會診。
（8）對疑難病例未及時提請科內、科間、院內、院外會診。
（9）需馬上執行的醫囑未向護士交待清楚，導致延緩執行。
（10）對危重患者未做床旁交接班或未將危重患者的病情、處理事項記入交班記錄。
（11）臨床醫師遲報、漏報傳染病，或發現傳染病、或疑似傳染病，未就地隔離，未按規定消毒或轉院。
（12）擇期手術未在術前上報醫務科。
（13）麻醉師在術前及術后患者返回病房的24小時內未診查患者。
（14）手術醫師在術后未及時診查患者，手術3日內無上級醫師查房記錄。
（15）錯發、漏發藥物,但未造成后果,并未引起患者投訴。
（16）因醫務人員導致擇期手術術前準備不充分，延誤手術進行。
（17）供應過期滅菌器械或不合格材料。
（18）護士未正確執行醫囑。
（19）采集體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者因素導致采集量不夠而需重新采取。
（20）處方中出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害。
（21）遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。
（22）術后觀察患者不細致，未能及時發現出血，異常滲血。
（23）因治療需要且病情允許轉科，轉出科室未及時聯系轉入科室或轉入科室無正當理由拖延轉入。
4．醫療保障
（1）搶救藥品、材料未及時補充、更換、出現賬物不符或過期藥品、材料。
（2）設備、器材出現故障，未定期檢測或維修不及時而影響使用。
（3）醫技科室對于儀器、設備疏于檢測維護，導致結果失真。
（4）醫技科室疏于查對，弄錯標本、項目或部位。
（5）血、尿、糞等檢查標本遺失。
（6）特殊檢驗標本、病理標本的保（留）存時間短于規定時間。
（7）檢查結果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯系并提議重新檢查；發現檢查目的以外的陽性結果未主動報告。
（8）藥劑科未及時發現處方中的藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。
（9）調劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未行單包和注明。
（10）調配中草藥不使用計量器具而估計取藥。
（11）營養餐有異物。
（12）造成患者投訴的醫療收費錯誤。
（13）計算機網絡因疏于管理和維護，導致運行障礙。
（二）二級醫療安全預警項目
1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術后記錄等重要醫療文件，或超過6小時未補記搶救記錄，可能釀成醫療缺陷或醫療糾紛投訴。
??? 2、非特殊、疑難病人，未及時確診（超過72小時）或未及時確定與更正、補充治療方案，延誤治療而造成病人投訴。
??? 3、三級查房不及時，特別是上級醫師查房不及時，造成病人投訴。
??? 4、經上級衛生行政部門鑒定或法院判決雖未構成醫療事故，但有一定過失或差錯。
??? 5、一年內被兩次一級醫療安全預警。
6．因發生一級醫療安全預警而引起患者投訴。