正???? 面

注冊登機構

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注冊登記日期

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設備注冊代碼

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更新日期

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單位內部編號

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廠車牌照編號

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注冊登記人員

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產權單位

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產權單位代碼

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產權單位地址

省???????? 市????????? 區（縣）

郵政編碼

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單位法人代表

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管理負責人

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聯系電話

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使用單位地址

省???????? 市????????? 區（縣）

郵政編碼

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安全管理部門

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安全管理人員

?

聯系電話

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設備使用地點

市??????? 縣（區）????? 街（鎮鄉）

操作人員

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設備類別

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設備名稱

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設備型號

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設計單位

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設計單位代碼

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制造單位

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制造單位代碼

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資格證書名稱

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資格證書號

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聯系電話

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制造年月

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出廠編號

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適用場合

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安裝單位

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安裝單位代碼

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資格證書編號

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項目負責人

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聯系電話

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土建施工單位

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開始施工日期

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土建驗收單位

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竣工驗收日期

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驗收檢驗機構

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驗收報告編號

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投用日期

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維護周期

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大修周期

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維護保養單位

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維保單位代碼

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資格證書

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維保責任人

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電話

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背?????? 面

設備主要性能參數

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?

?

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檢驗單位

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檢驗單位代碼

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檢驗日期

?

檢驗類別

?

主要問題

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檢驗結論

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檢驗報告編號

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下次檢驗日期

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事故類別

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事故發生時間

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事故處理

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設備變動方式

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變動主要項目

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設備變動日期

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變動承擔單位

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承擔單位代碼

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其他情況

使用單位（章）

年? 月? 日

?

?

安全監察機構（章）

年?? 月?? 日