1引言

??? 隨著科技的不斷進步與發展，企業機械化程度的提高，系統設備的可靠性不斷提高，人、機運行作業環境得到很大的改善，但人作為復雜社會技術系統極其重要的因素，一方面，由于其生理、心理、精神、社會等方面的因素，存在極大的可塑性和難以控制性；另一方面，盡管系統自動化程度提高了，但歸根結底還要由人來控制操作，由人來設計、制造、組織、管理、維修、訓練決策。因此，隨著機械失效比例的下降，人的因素便成為誘發現代工業事故的最主要原因之一。統計資料顯示在不同行業中由于人的因素造成的事故的比例見下表1。事故的產生主要是由于人的不安全行為和物的不安全狀態造成的，而這一現狀的出現是由于企業的安全管理體系（包括人員意識、安全管理措施和事故預防措施等）不夠健全或跟不上企業發展速度所導致的。因此，為了能夠持續有效地預測、預防、控制生產安全事故，現代企業必須樹立以人為本的安全管理理念，建立以人為本的安全管理體系。

??? 　　表1 人本事故在各行業中所占的比例

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??? 　　2人本事故致因理論及分析

??? 　　2.1事故致因理論及分析

??? 　　乍看起來，硬件失效似乎是切爾諾貝利（Cher-nobyl）、挑戰者號（Challenger）、博帕爾（Bhopal）、及三里島(Three Mile Island)等舉世聞名的重大事故的主要原因。事實上，很少可靠性分析專家支持這種推測，其中有些分析專家強調在操作、設計、維修及其它管理和組織過程中的人因失誤是基本原因。目前具有影響的事故致因理論主要包括：多米諾理論（Domion theory）、人因理論（Human factors）、流行病學理論（Epidemiological）、事故/事件理論（Accident/Imcident）、系統論（System theory）以及聯合論（Combination）。以H.S.Heinrich（海因里希）提出的事故至因理論——多類諾理論被運用時的10句話被認為是“工業安全的公理”（見表2）。在其1931年出版的“工業事故預防”（Industrial Accident Prevention,1980年第5版）中認為事故是由不安全行為（Uncafe Actions）和不安全狀態（Unsafe Conditions）引起的。從表2中可以看出人的不安全行為是導致事故的首要因素。

??? 　　表2 工業安全公理——H.S.Heinrich提出的十句陳述

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