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患者姓名 | ? | 性別 | ? | 身份證號碼 | ? | ||
通訊地址 | ? | 聯系電話 | ? | ||||
所在單位 | ? | 聯系人 | ? | ||||
地址 | ? | 聯系電話 | ? | ||||
車?間 | ? | 工種 | ? | 工齡 | ? | ||
初步結果 (疑似職業病 名?? 稱) | ? | ||||||
來源 | □ 職業病診斷咨詢?????????? □ 健康檢查?????? □ 門診? □ 住院???????????????????? □ 其他:???????????? | ||||||
處理意見 | ■?用人單位應當及時安排對疑似職業病病人進行診斷; ■?其它: | ||||||
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