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患者姓名 | 性別 | 出生年月 | 本人 聯系電話 | |||||
患者所在單位 | 地址 | 單位 聯系電話 | ? | |||||
作業車間 | 工種 | 本工種 工齡 | ||||||
疑似職業病?? 名稱 | 本次疑似 職業病人數 | 發病 日期 | ? | |||||
門診號 | 診斷日期 | 死亡 日期 | ||||||
住院號、???? 住院科室 | ||||||||
病歷摘要 | ? ? ? ? ? | |||||||
報告單位?? （蓋章） | ? | 單位負責人 | ? | |||||
報告人： | ? | 報告日期 | ? | |||||
審核人： | ? | |||||||
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