摘　要: 通過對典型煤礦事故案例的分析， 結合組織行為決定個人行為的行為科學基本原理， 提出了以人———組織———安全文化為框架的煤礦本質安全化管理方案。該研究成果不但揭示了煤礦事故發生背后的深層次原因， 更重要的意義在于把事故的原因做了結構化的描述， 為實現煤礦本質安全化， 創造優良的安全業績及有效地預防和控制事故提供了一個全新的視角。?

　　關鍵詞: 本質安全; 事故原因;行為科學; 安全文化;管理方案?

　　煤炭工業作為特殊行業， 工作環境惡劣， 水、火、瓦斯、煤塵等災害事故隨時可能發生。企業安全工作的直接目的就是控制、預防事故的發生， 降低事故率。要降低事故率， 提高企業安全業績， 必須首先明確事故的原因， 然后才能有效預防事故。以海因里希(W1H1Heinrich)為代表的古典安全科學家提出的事故致因研究表明， 人的不安全行為和物的不安全狀態是造成事故的主要原因， 其中80%的事故是由于人的行為失誤造成的。因此， 減少人的失誤和消除其不安全行為成為事故預防的關鍵環節。根據行為科學基礎和大量的煤礦事故案例分析， 并按照本質安全的思想， 本文提出了以人———組織———安全文化為框架的煤礦本質安全化管理方案。?

　　1　煤礦事故原因分析

　　煤礦具有人員多、作業分散、設備設施多、分布面廣、自然條件惡劣、不安全因素多、管理困難等特點， 自然災害和導致事故的危險始終影響和制約著安全生產。尤其是以瓦斯爆炸、火災、煤與瓦斯突出、水害等事故多見。本文根據我國煤礦2000～2001年間發生的全部(共10次)死亡10人以上重大瓦斯爆炸事故的原因統計數據分析表明，行為在造成瓦斯積聚中的作用是造成通風設施不可靠或沒有發現不可靠的設施， 或直接導致了先行事故， 先行事故導致了最終事故的發生。人的行為是事故發生的直接原因，而行為失誤是可以避免的， 所以預防事故的關鍵問題就是如何控制人的行為問題。?

　　必須指出， 從事故的物理原因控制來說， 還必須應用事故預防的另一個手段， 即工程技術手段。但一種工程技術手段只對特定的物理對象的狀態起作用， 從而只能預防特定物理類型和發生在特定物理場所的事故。工程技術的運用體現為安全業務方案的組成部分， 不同組織的業務類型不同， 管理方案中安全業務運行方案所需的安全工程技術具體內容也不同。該方案不但不排斥安全技術的運用，相反， 更加強調工程技術措施的針對性。?

　　2　煤礦的本質安全化

　　所謂煤礦本質安全化， 指的是通過追求人、物、系統、制度的安全和諧統一， 實現系統無缺陷、管理無漏洞、設備零缺陷、安全無事故的持久性安全目標。煤礦生產的特點決定了煤礦本質安全化是一項復雜的系統工程， 涉及到人、機、環境、管理、經濟和文化等眾多因素。根據上述煤礦事故原因的分析得出結論: 人在煤礦生產系統中處于中心的地位， 對事故的發生和發展起著至關重要的作用。要想實現煤礦的本質安全化， 必須首先研究人的行為對安全的影響， 研究人的失誤及其控制措施， 從而采取有效措施， 預防事故的發生， 提高煤礦生產系統的安全性。?