2024年2月22日14時30分左右，位于天津市寶坻區口東鎮東莊村北側的天津泉泰生活垃圾處理有限公司垃圾倉內發生一起起重機械相關事故，致一名工人死亡。

依據《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備安全監察條例》和《特種設備事故報告和調查處理規定》等有關規定，經區政府批準，由區市場監管局、區應急局、區城管委、公安寶坻分局、區人力社保局、區總工會、口東鎮人民政府組成事故調查組，區市場監管局局長李學明同志任組長，邀請區監察委派員列席事故調查組相關會議。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則對此次事故開展了調查工作。調查組經現場勘察、詢問相關人員、查閱有關材料，形成以下事故調查報告。

一、事故發生單位情況和發生事故設備情況

（一）事故發生單位情況

1.事故單位認定

涉事起重機械是由天津泉泰生活垃圾處理有限公司購買并由其按照有關規定辦理使用登記。天津泉泰生活垃圾處理有限公司與天津弘泰物業管理有限公司于2023年3月簽訂了《垃圾吊、渣吊操作員服務外包合同》和《安全協議書》，雙方約定由天津弘泰物業管理有限公司招錄垃圾吊、渣吊操作人員并派往天津泉泰生活垃圾處理有限公司從事垃圾吊、渣吊操作工作，操作人員日常管理及安全教育由天津弘泰物業管理有限公司負責；同時約定生產現場安全及起重機械的使用安全管理由天津弘泰物業管理有限公司負責。故天津弘泰物業管理有限公司為本次事故的發生單位。

2.事故發生單位情況

（1）基本情況

事故發生單位天津弘泰物業管理有限公司，公司營業執照顯示：住所為天津市寶坻區鈺華街道泰福家居廣場一樓底商，成立日期為2021年5月31日，公司類型為有限責任公司（自然人獨資），注冊資本1000萬元，統一社會信用代碼為91120224MA07C0QG50，法定代表人為高宇（2021年5月31日成立至2024年3月13日法定代表人龍玉鳳，2024年3月13日變更為高宇），經營范圍為一般項目：物業管理；勞務服務（不含勞務派遣）；人力資源服務（不含職業中介活動、勞務派遣服務）；專業保潔、清洗、消毒服務；包裝服務；建筑物清潔服務；生產線管理服務；運輸貨物打包服務；商務代理代辦服務；普通貨物倉儲服務（不含危險化學品等需許可審批的項目）；會議及展覽服務；家政服務；咨詢策劃服務；園區管理服務；供應鏈管理服務；體驗式拓展活動及策劃；體育賽事策劃；體育保障組織；健身休閑活動；體育健康服務；信息咨詢服務（不含許可類信息咨詢服務）；信息技術咨詢服務；戶外用品銷售；體育用品設備出租；住房租賃；園林綠化工程施工；安防設備銷售；安全咨詢服務；服裝服飾零售；鞋帽零售；體育用品及器材零售；停車場服務。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）許可項目：餐飲服務；勞務派遣服務。

天津弘泰物業管理有限公司自成立至事故發生一直由王建斌進行經營和管理，原法定代表人龍玉鳳并未實際參與過公司的經營和管理，故王建斌為該公司實際負責人。

（2）管理情況

天津弘泰物業管理有限公司未制定任何安全管理制度、安全操作規程、事故應急專項預案、安全生產責任制、未對作業人員進行安全教育等；未按照國家市場監督管理總局令第74號要求配備安全總監和安全員、制定安全風險管控清單、實施日管控、周排查、月調度機制。

（二）發生事故設備情況

涉事起重機械（以下稱：垃圾吊）為一臺通用橋式起重機，制造單位為河南省中原起重機械有限公司，型號為QZLY14t-30.1m A8，產品編號為19060209，制造日期為2020年5月1日，額定起重量14T，設備采用無線遙控操縱；注冊登記日期為2021年7月15日，注冊代碼41101201152021070003，最近一次定期檢驗時間為2023年4月7日，下次定期檢驗日期為2025年4月，設備狀況良好。

二、事故發生經過和事故救援情況

(一)事故簡要經過

2024年2月22日14時許，程志翔（事故死者）通知1號垃圾吊操作員耿麗媛將1號垃圾吊停車檢修，未通知2號垃圾吊 操作員張學穎停止操作。后，耿麗媛將1號垃圾吊停車，并告知張學穎1號垃圾吊停車檢修。張學穎按照慣例繼續操作2號垃圾吊進行填料操作。程志翔在未辦理工作票情況下，帶領兩名檢修人員進入垃圾倉，程志翔第一個經爬梯到達垃圾吊大車軌道處，兩名檢修人員在爬梯過程中聽到撞擊聲，待兩人抵達垃圾吊大車軌道就發現程志翔已受傷倒地。

(二)應急救援情況

事故發生后，天津泉泰生活垃圾處理有限公司立即啟動事故應急預案，公司安全總監滕剛帶領本公司員工李瑤、王偉、徐超等人將傷者抬出垃圾倉，現場實施心肺復蘇并立即安排專車將傷者送往天津市寶坻區人民醫院進行搶救，傷者經搶救無效死亡。同時，天津泉泰生活垃圾處理有限公司及時開展善后工作，李瑤在規定時限內向口東鎮政府報告了此次事故。

三、事故造成的人員傷亡、設備損壞程度和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

此次事故造成一人死亡。死者程志翔，男，37歲，山西省新絳縣人。

（二）設備損壞情況

無。

（三）直接經濟損失情況

此次事故造成直接經濟損失43.275971萬元，包括：醫療救護、搶救及撫慰金等（未包含工傷保險賠付及事故罰款）。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故原因

1、直接原因

垃圾吊操作員在工作中未仔細觀察周圍環境，沒有看到垃圾吊軌道上的程志翔，導致垃圾吊撞擊到程志翔，是造成本起事故發生的直接原因。

2、間接原因

（1）死者程志翔在未辦理工作票的情況下擅自進入垃圾倉，未與垃圾吊操作員建立有效的溝通，沒有注意躲避正在進行作業的垃圾吊；

（2）天津弘泰物業管理有限公司未建立安全管理制度，未按要求對員工進行安全教育培訓，作業人員缺乏必要的安全知識；

（3）天津弘泰物業管理有限公司未建立風險管控及隱患排查制度，未在作業現場安排專人對作業情況進行監督，員工未能及時發現工作場所安全隱患；

（二）事故性質

經事故調查組調查、取證、分析，認定該事故是一起特種設備相關事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任單位和責任人員的處理建議

(一)?對事故責任單位的處理建議

天津弘泰物業管理有限公司，未有效落實安全主體責任，未制定任何安全管理制度、安全操作規程、應急預案、安全生產責任制等，未對作業人員進行安全教育，對事故負有責任。未制止或糾正程志翔、張學穎的違規行為，導致事故發生。建議寶坻區市場監督管理局按照《中華人民共和國特種設備安全法》的規定，對該公司實施行政處罰。

（二）對人員的事故責任認定和處理建議

1.王建斌，天津弘泰物業管理有限公司實際負責人，對事故負有安全管理責任。建議寶坻區市場監督管理局按照《中華人民共和國特種設備安全法》的規定對其實施行政處罰。

2.張學穎，垃圾吊操作員，在操作垃圾吊進行作業時，未能及時發現進入危險區域的人員，對事故的發生負有責任。目前，張學穎因涉嫌過失致人死亡罪，被公安寶坻分局依法采取刑事強制措施。

3.程志翔，事故死者，安全意識淡薄，缺乏必要的防范風險的知識，違規進入危險區域，對事故的發生負有責任。鑒于其在事故中死亡，免予追究責任。

六、事故防范和整改措施

針對此次事故暴露出的問題，相關單位要認真吸取此次事故教訓，舉一反三，進一步加強安全生產工作，有效防范類似事故發生，提出如下措施建議：

（一）天津弘泰物業管理有限公司要從制度上、管理上、措施上認真反思，強化特種設備安全管理，制定科學合理的特種設備安全管理制度和崗位責任制度，加強安全管理制度落實和對作業現場的監督檢查；加強對員工的安全教育和培訓，切實提高操作技能和危險因素辨識能力，有效規避工作中的風險；強化日常隱患排查，及時消除安全事故隱患；要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，針對此次事故中所暴露出特種設備管理上的缺陷和不足，督促、檢查本單位的特種設備安全工作，確保企業特種設備安全運行。

（二）天津泉泰生活垃圾處理有限公司要加強對承包方的管理，定期對其各項工作開展情況進行檢查，督促落實安全責任。

（三）各監管部門、屬地政府要切實履行管理職責，加強法律、法規的宣傳，進一步督促企業落實特種設備安全主體責任，加大安全監管與執法力度，扎實開展隱患排查治理，及時消除各類事故隱患，防止類似事故發生。