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靜海子牙經濟技術開發區高新產業園多維綠建公司“7·13”一般機械傷害事故調查報告

文檔來源：天津市應急管理局		更新日期： 2026年03月02日	點擊數：
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靜海子牙經濟技術開發區高新產業園
多維綠建公司“7?13”一般機械傷害
事故調查報告

靜海區政府事故調查組
2024年8月

、

目 錄
一、事故基本情況	1
（一）事故單位情況	1
（二）事故單位安全管理情況	1
（三）事故現場相關情況	1
（四）相關人員情況	1
（五）清掃作業流程	1
二、事故發生的經過及應急處置情況	1
（一）事故經過	1
（二）事故應急處置和上報情況	1
三、事故傷亡情況及直接經濟損失	1
（一）死亡人員情況	1
（二）事故直接經濟損失	1
四、事故原因和性質	1
（一）事故直接原因	1
（二）事故間接原因	1
（三）事故性質	1
五、對事故責任單位及人員的處理建議	1
（一）建議給予行政處罰的單位	1
（二）建議給予行政處罰的責任人	1
（三）事故問責情況	1
六、事故防范和整改措施建議	1

2024年7月13日6時22分，位于天津市靜海子牙經濟技術開發區高新產業園的多維綠建科技（天津）有限公司板材車間2號生產線碼垛機工段發生一起一般機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約120.79萬元（不含事故罰款）。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，我區成立了靜海子牙經濟技術開發區高新產業園多維綠建公司“7?13”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組）。事故調查組由區應急管理局、公安靜海分局、區工業和信息化局、區人社局、區總工會和子牙經開區等單位組成，邀請西青區人民政府派人參加，邀請區紀委監委、區檢察院參加，聘請有關專家參與調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位、人員的處理建議以及事故防范和整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故單位情況
1.多維綠建科技（天津）有限公司（以下簡稱：多維綠建公司）
位于天津市靜海經濟技術開發區南區24號路泰安道交叉口，主要負責人：王某某，該公司成立于2016年10月20日，注冊資本2億元人民幣，經營范圍：建材預制件等。
2.天津和利時科技有限公司（以下簡稱：和利時公司）
位于天津市西青區大寺鎮南里八口村墩子樓1號501-2，法定代表人：王某，該公司成立于2022年10月18日，注冊資本200萬元人民幣，主要從事勞務派遣服務等。持有天津市西青區行政審批局簽發的勞務派遣經營許可證，許可經營范圍：勞務派遣，有效期限：2022年10月14日至2025年10月13日。
（二）事故單位安全管理情況
多維綠建公司依法成立了安全管理辦公室，主要負責人擔任該辦公室主任。安全管理辦公室負責具體的安全管理工作，配備專職安全管理人員4名。多維綠建公司建立了各崗位安全生產責任制，編制了崗位操作規程和安全操作規程，建立了安全風險分級管控制度及隱患排查治理制度，編制了風險分級管控清單、隱患排查治理清單，并設置了相應的獎懲制度等。編制了年度安全培訓計劃，按要求開展了安全教育培訓工作。
（三）事故現場相關情況
發生事故的板材車間位于廠區東側。板材車間東側為原輔料罐區；南側為排水渠；西側為鋼筋桁架板生產車間；北側為綜合管理中心及辦公樓。
板材車間建筑面積約43470.71平方米，建筑結構為鋼結構，耐火等級為二級，一層（局部二層），火災危險性類別為戊類，共設置5個安全出口。多維綠建公司板材車間自東向西依次為輔機生產區、原料/半成品庫、夾芯板生產區、單板生產區、異型件生產區、C型鋼生產區。
其中夾芯板生產區東側布置一號聚氨酯金屬夾芯板生產線，西側布置二號聚氨酯金屬夾芯板生產線（以下簡稱：二號生產線），事故發生地位于二號生產線碼垛機處。碼垛機在二號生產線最南側。
碼垛機高為3.6m，長為14.2m，寬為8.75m，主要由機架、輥道、吸盤等三部分組成。其中機架由鋼件通過焊接、鉚接等方式制作成型，在碼垛機上部設置吸盤，下部設置輥道，輥軸東西兩側傳動部位設置防護罩。設備西側設置臺階，供清掃人員作業時站立，機架上設有輥道的急停按鈕，清掃作業附近無吸盤急停按鈕。
   
碼垛機作業流程為使用吸盤吸附東側輥道送來的夾芯板，將其運送到西側輥道上進行碼垛，待碼垛層數達到設置要求，由輥道送至打包區。
碼垛機控制設備位于碼垛機北側，經多維綠建公司設備管理人員現場確認，事故發生時，碼垛機處于自動運行狀態。該控制設備無歷史記錄存儲功能。
發生事故時吸盤吸附的夾芯板為復合鋼板，夾芯為巖棉，兩邊為聚氨酯封邊鋼板。規格為長8.7m，寬1.2m，厚0.1m，重187kg。
（四）相關人員情況
1.趙某，男，46歲，7月9日、7月12日被和利時公司派往多維綠建公司進行夜班工作，負責對二號生產線碼垛機送來的夾芯板進行清掃作業。7月13日6時22分，在作業期間被碼垛機擠壓致傷，經搶救無效死亡。
2.王某某，男，38歲，多維綠建公司總經理，負責多維綠建公司全面管理工作。
（五）清掃作業流程
碼垛機吸盤上的夾芯板落到西側輥道上后，清掃工在碼垛機西側臺階上手持掃帚對夾芯板上碎屑進行清掃，清掃干凈后等待下一塊夾芯板落位后，繼續清掃。
二、事故發生的經過及應急處置情況
（一）事故經過
多維綠建公司板材車間二號生產線為兩班倒工作制，夜班作息時間為19時30分至次日7時30分。工作期間有1小時休息吃飯時間。
2024年7月12日19時35分，趙某來到碼垛機旁開始作業。13日6時21分，趙某站在碼垛機西側臺階上對處于輥道上的夾芯板進行清掃作業，作業間隙，趙某坐在夾芯板上休息；6時22分，處于自動運行狀態的碼垛機吸盤從東側輥道吸附新的夾芯板，并向西橫移至輥道上方向下放置，將趙某擠壓在兩塊夾芯板之間。在一旁作業的毛某某看到后立即呼喊周圍作業人員，此時處于自動運行狀態的碼垛機吸盤放下夾芯板后抬起離開。在打包機附近作業的楊曉云聽到呼救后，立即跑到操作臺按下“停止”鍵，碼垛機停止運行，而后又跑到碼垛機處，眾人合力將趙某救出。
  
現場人員立即通知了板材車間安全員呂某、生產部經理張某等人，呂某和張某等人到達現場后撥打了120急救電話。6時51分，120急救車趕到現場，初步診斷為胸部外傷，120急救車將趙某送至天津市第一中心醫院水西院區救治，經搶救無效于7月13日10時41分死亡。
（二）事故應急處置和上報情況
事故發生后，現場人員毛某某、楊某某等人及時將事故情況上報車間內相關負責人員，并積極開展救援，將傷者送到醫院救治。該起事故處置得當，未造成事故擴大、次生災害和網絡輿情等。
7月14日10時10分，區應急管理局接到多維綠建公司上報的事故信息，稱7月13日6時許，該公司發生一起機械傷害致1人死亡情況。
三、事故傷亡情況及直接經濟損失
（一）死亡人員情況
趙某，男，46歲，身份證號120105********0933，天津市河北區人，無固定工作單位。7月9日、7月12日被和利時公司派往多維綠建公司進行夜班工作，負責對碼垛機送來的夾芯板進行清掃作業；7月13日6時22分，在作業期間被碼垛機擠壓致傷，經搶救無效死亡。《居民死亡醫學證明（推斷）書》（編號1201040112024000901）載明趙某死亡原因為失血性休克。
（二）事故直接經濟損失
事故造成的直接經濟損失約為120.79萬元人民幣（不含事故罰款）。
四、事故原因和性質
事故調查組對靜海子牙經濟技術開發區高新產業園多維綠建公司“7?13”一般機械傷害事故進行了全面調查，通過調取視頻監控、詢問相關人員、現場勘查、綜合分析，認定了該事故發生的原因。
（一）事故直接原因
趙某在作業間隙坐在碼垛機輥道處的夾芯板上，此時碼垛機吸盤吸附一塊夾芯板并移動到該區域上方后向下放置，導致趙某被擠壓在兩塊夾芯板之間，經醫院搶救無效死亡。
（二）事故間接原因
一是多維綠建公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款 、《天津市生產經營單位安全生產主體責任規定》第二十條第二項 的規定，未健全安全風險分級管控制度，該公司雖然編制了隱患排查與安全風險管控評估報告，但僅將碼垛機囊括在機械設備大類內進行了安全風險辨識，且僅辨識出了傳動部位存在刺傷、絞傷等風險；未對碼垛機等設備分別進行辨識，也未辨識出碼垛機存在擠傷等風險。
二是多維綠建公司違反了《天津市生產經營單位安全生產主體責任規定》第十三條第二款 的規定，編制的安全生產操作規程不完善，該公司僅編制了碼垛機崗位安全操作規程，未編制清掃作業相關操作規程，或在碼垛機操作規程中包含清掃作業的內容，未按規定編制安全操作要求、作業環境要求、作業防護要求、禁止事項、緊急情況現場處置措施等內容。
三是多維綠建公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第二款 的規定，安全生產教育和培訓工作不到位，該公司在使用趙某等勞務派遣人員時未將趙某等被派遣勞動者納入公司從業人員統一管理，未對其進行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓，僅在班前會上與正式員工一起接受了口頭教育培訓。
四是多維綠建公司違反了《生產設備安全衛生設計總則》（GB5083-1999）6.1.2 的規定，碼垛機內安全防護措施不到位，未在實施清掃作業的碼垛機碼垛處設置安全防護裝置。
五是王某某作為多維綠建公司主要負責人，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項、第五項 的規定，組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制不到位，僅將發生事故的碼垛機囊括在機械設備大類內進行了安全風險辨識，且僅辨識出了傳動部位存在刺傷、絞傷等風險；未對碼垛機等設備分別進行辨識；未組織制定清掃崗位安全操作規程。
（三）事故性質
事故調查組認定，靜海子牙經濟技術開發區高新產業園多維綠建公司“7?13”一般機械傷害事故是一起因多維綠建公司落實安全生產主體責任不到位造成的一般生產安全責任事故。該事故發生于2024年7月13日6時22分，2024年7月14日10時10分，多維綠建公司主要負責人王某某向區應急管理局上報了事故情況，多維綠建公司未在規定時限內上報事故，屬遲報事故。
五、對事故責任單位及人員的處理建議
（一）建議給予行政處罰的單位
多維綠建公司未落實安全生產主體責任，存在未健全安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，編制安全生產操作規程不完善，安全生產教育和培訓工作不到位問題，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項 、《生產安全事故罰款處理規定》第十四條第二項 的規定，建議由區應急管理局對該公司給予人民幣60萬元罰款的行政處罰。
（二）建議給予行政處罰的責任人
王某某作為多維綠建公司主要負責人，未健全本單位安全操作規程，組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制工作不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項 ，對其處上一年年收入40%的罰款；王某某作為公司主要負責人遲報事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第二款 、《生產安全事故罰款處理規定》第十一條第一項 的規定，對其處上一年年收入60%的罰款。建議由區應急管理局對王某某合并處罰，共計處上一年年收入100%的罰款，共計人民幣20萬元。
（三）事故問責情況
2024年7月29日，區委副書記、區長曲海富召開約談會議，對天津子牙經濟技術開發區高新產業園發展有限公司黨總支書記楊旭進行提醒談話，楊旭同志對高新產業園安全生產工作存在的問題做出深刻書面檢討。
六、事故防范和整改措施建議
多維綠建公司及相關人員要嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《天津市生產經營單位安全生產主體責任規定》等法律法規的要求，認真落實安全生產主體責任，將安全生產工作落到實處。
1.全方位、全過程辨識生產工藝存在的安全風險和危害因素，對碼垛機處存在的危險因素重新辨識，對辨識出的全部安全風險進行分類管理，明確相關管控措施并全面落實到位，扎實推進生產經營單位、車間、班組和崗位的管控職責落地；制作崗位安全風險告知卡，在車間顯著位置設置崗位風險告知欄。
2.結合本單位生產工藝流程修訂安全操作規程，制定作業流程中全部崗位的安全操作規程，明確各崗位間如何銜接配合等安全操作要求；明確碼垛機作業時，碼垛機控制臺處的注意事項以及緊急情況現場處置措施等內容，對從業人員進行相關教育培訓。
3.認真組織實施本單位安全培訓工作，將勞務派遣人員納入本單位從業人員統一管理，對被派遣勞動者進行崗位操作規程和安全操作技能的教育培訓和考核，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉、遵守安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，經考核合格后，方可上崗作業，并建立健全包括勞務派遣人員在內的從業人員安全教育和培訓檔案。
4.對現有設備進行檢查排查，對照有關法規、標準及行業規定，對可能存在安全風險的設備設施處安裝安全防護措施。通過技術手段，提升設備本質安全。
5.加強《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的學習，及時、如實報告生產安全事故。

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