2022年1月5日，福海街道展城社區(qū)福海國際科技園C區(qū)C2棟一樓103店鋪裝修工地發(fā)生一起腳手架坍塌事故，造成1人重傷。1月24日，傷者因傷情過重，經(jīng)福永人民醫(yī)院搶救無效后宣告死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）及《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，寶安公安分局、區(qū)住房建設(shè)局、區(qū)總工會等部門有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查處理工作。現(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：

一、事故單位及工程相關(guān)情況

（一）事故發(fā)生單位概況

施工單位：深圳市深東科技設(shè)備服務(wù)有限公司(以下簡稱深東公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5EDGPP7W，成立日期：2017年3月8日，類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，注冊地址：深圳市寶安區(qū)福海街道橋頭社區(qū)橋塘路楊侯廟二巷八號，法定代表人：梁后海，實際負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理梁小東，一般經(jīng)營項目是：室內(nèi)外裝修，廠房、寫字樓、商鋪水電改造工程等。該公司未取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，不具備建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包資質(zhì)。

（二）事故相關(guān)單位概況

發(fā)包單位：黃祥水，男，42歲，廣東省潮州市人，未注冊登記公司，無固定工作單位。

（三）事故工程概況

事故工程名稱為黃總海鮮餐廳裝修工程，工程地點位于深圳市寶安區(qū)福海街道展城社區(qū)福海國際科技園C區(qū)C2棟103，施工面積約345平方米，施工內(nèi)容為拆除工程、砌墻工程、水電工程、衛(wèi)生間工程等，合同價款為人民幣278000元。

2021年10月7日，黃祥水與深圳市朗悅酒店管理有限公司簽訂了《房屋租賃合同》，承租了福海街道展城社區(qū)福海國際科技園C區(qū)C2棟103店鋪，計劃將該店鋪裝修成海鮮餐廳。

2021年10月27日，黃祥水與深東公司簽訂了《工程合同書》，將福海街道展城社區(qū)福海國際科技園C區(qū)C2棟103店鋪的裝修工程發(fā)包給深東公司。隨后黃祥水向福海街道展城社區(qū)工作站提交了小散工程裝修的《申請書》，11月3日，工程備案手續(xù)辦理完畢。后深東公司實際負(fù)責(zé)人梁小東臨時雇請高凡和楊華軍到涉事店鋪安裝電源線路，約定工資為320元每天。2022年1月4日晚，高凡和楊華軍正式入場施工。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年1月5日18時許，高凡和楊華軍兩人來到福海街道展城社區(qū)福海國際科技園C區(qū)C2棟103店鋪裝修工地，當(dāng)晚的工作內(nèi)容是安裝配電箱電源開關(guān)和廚房電源線路布線，其中楊華軍具體負(fù)責(zé)配電箱電源開關(guān)安裝，高凡負(fù)責(zé)廚房電源線路布線。18時40分許，楊華軍在店鋪門口安裝電源開關(guān)時，聽見店內(nèi)傳來物體倒塌的聲音，隨即過去查看，發(fā)現(xiàn)一個兩層高的腳手架（以下簡稱涉事腳手架）散落在地面上，高凡躺在腳手架的旁邊，失去意識。

經(jīng)查：

1. 據(jù)楊華軍陳述，涉事店鋪包間及廚房的電源線需經(jīng)大廳天花板再接入大廳門口左側(cè)（進門方向，下同）的配電箱，2022年1月4日晚，其與高凡兩人完成了涉事店鋪包間的布線，并且使用涉事腳手架將包間引出的電源線從天花板接入配電箱，兩人離開工地時未拆除涉事腳手架。2022年1月5日白天，深東公司未安排工人在涉事店鋪進行裝修作業(yè)，也未安排工人拆除涉事腳手架。

2. 涉事腳手架共兩層，第一層和第二層的疊加高度約為3.87米。事發(fā)后涉事腳手架散落在店鋪大廳中間位置，旁邊有一束已套管的電源線，該電源線的一端從大廳右側(cè)的墻洞接入廚房。

3. 高凡作業(yè)時使用的涉事腳手架由深東公司提供。

4.經(jīng)廣東省質(zhì)量監(jiān)督機械檢驗站現(xiàn)場勘驗和檢測鑒定：

（1）涉事腳手架上下4榀門架均采用連接棒連接，測得4榀門架的8根立桿外徑均約為φ42mm，8根立桿的高度均約為1930mm，從4榀門架的外觀和尺寸來看，均屬于《建筑施工門式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ/T 128-2019）附錄B定義的MF1219系列門式鋼管腳手架。

（2）涉事腳手架各門架與連接棒的配合間隙達(dá)2.4mm~5.5mm，均>2mm，對組合裝配后的兩層腳手架的穩(wěn)定性及承載力造成不利影響。事發(fā)時腳手架上下層連接的連接棒未采用插銷或彈銷固定，而且上下榀門架之間也未見設(shè)置鎖臂；且腳手架的底部未裝設(shè)縱向和橫向掃地桿，其穩(wěn)定性不能保證。不滿足《建筑施工門式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ/T 128-2019）第6.1.4條、第6.1.5條、第6.2.8條的規(guī)定。

（3）對腳手架進行復(fù)原安裝，2件扣掛式腳手板由于搭鉤變形，無法扣緊在第2層門架上，現(xiàn)階段第2層作業(yè)層不具備承載能力。測得腳手架第二層作業(yè)層離地高約3.87米，站在腳手板上的涉事人員的作業(yè)屬于《高處作業(yè)分級》（GB/T 3608-2008）第3.1條定義的高處作業(yè)。根據(jù)《個體防護裝備配備規(guī)范 第1部分：總則》表1的規(guī)定，墜落防護個體防護裝備包括安全帶、安全繩和掛點裝置等，而事故現(xiàn)場的樓頂處未設(shè)置安全繩、掛點裝置等防護裝備，事發(fā)時涉事人員未佩戴安全帽和安全帶，且事發(fā)前該人員的用人單位未提供安全帶、掛點裝置等墜落防護裝備，不滿足《個體防護裝備配備規(guī)范 第1部分：總則》（GB 39800.1-2020）第3.1條、第5.4.4條、第5.4.5條的規(guī)定。

（4）綜上所述，腳手架在使用過程中，第2層破損鎖銷處的交叉支撐會脫離，導(dǎo)致第2層腳手架發(fā)生偏擺變形，而且腳手架上下榀門架間未設(shè)置鎖臂，也未設(shè)置插銷式或彈銷式連接棒，連接棒與門架立桿配合間隙大于2mm，第1層腳手架未裝設(shè)縱向和橫向掃地桿，使得腳手架的整體穩(wěn)定性不足，導(dǎo)致腳手架在使用過程中發(fā)生坍塌。

5.高凡安全意識不足，在未使用任何勞動防護用品的情況下冒險登上3.87米高的腳手架進行作業(yè)。

6. 深東公司未為高凡、楊華軍配備安全帶、手套、防護眼鏡等勞動防護用品；且未對高凡、楊華軍進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事腳手架存在坍塌的事故隱患。

7. 深東公司實際負(fù)責(zé)人梁小東明知公司不具備建筑裝修裝飾專業(yè)承包資質(zhì)，仍違法承包裝修裝飾工程。且未認(rèn)真履行本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除涉事腳手架存在坍塌的事故隱患。

8. 黃祥水未認(rèn)真審核深東公司的施工資質(zhì)，違法將涉事工程發(fā)包給不具備建筑裝修裝飾專業(yè)承包資質(zhì)的深東公司，且在工程發(fā)包后，未對深東公司的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，也未定期進行安全檢查。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場管理人員第一時間撥打了120急救電話，120到達(dá)現(xiàn)場后立即將高凡送往福永人民醫(yī)院搶救。高凡經(jīng)醫(yī)院診斷為急性特重型顱腦損傷和全身多處軟組織挫擦傷。2022年1月24日，高凡因傷情過重經(jīng)福永人民醫(yī)院搶救無效后死亡。廣東中一司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》（粵中一鑒〔2022〕病鑒字第0017號）證明：死者高凡系外傷致顱腦損傷后繼發(fā)多器官功能障礙而死亡。

三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

（一）事故造成的人員傷亡情況

事故共造成1人死亡，死者高凡，男，57歲，四川省南部縣人。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失情況

事故目前共造成直接經(jīng)濟損失約人民幣20萬元,涉事各方尚未達(dá)成賠償協(xié)議，建議循司法途徑解決。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

1. 高凡安全意識不足，在未使用任何勞動防護用品的情況下冒險登上3.87米高的腳手架作業(yè)。

2. 涉事腳手架缺乏鎖臂和掃地桿，連接棒松動、鎖銷破損，其整體穩(wěn)定性不足，存在坍塌的事故隱患。

（二）間接原因

1.?深東公司未取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，不具備裝修裝飾施工資質(zhì)，違法承包建筑裝修裝飾工程。承包工程后，未對現(xiàn)場作業(yè)工人高凡、楊華軍進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；也未在作業(yè)現(xiàn)場配備安全帶、掛點裝置等勞動防護用品。未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事腳手架存在坍塌的事故隱患。

2.?深東公司實際負(fù)責(zé)人梁小東未認(rèn)真履行本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除涉事腳手架存在坍塌的事故隱患。

3.黃祥水未認(rèn)真審核深東公司的施工資質(zhì)，違法將涉事工程發(fā)包給不具備建筑裝修裝飾專業(yè)承包資質(zhì)的深東公司，且在工程發(fā)包后，未對深東公司的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，也未定期進行安全檢查。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)為，福海街道展城社區(qū)福海國際科技園C區(qū)C2棟103店鋪裝修工地“1·5”坍塌死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見：

（一）事故責(zé)任單位

深東公司未取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，不具備裝修裝飾施工資質(zhì)，違法承包建筑裝修裝飾工程。承包工程后，未對現(xiàn)場作業(yè)工人高凡、楊華軍進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；也未在作業(yè)現(xiàn)場配備安全帶、掛點裝置等勞動防護用品。未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事腳手架存在坍塌的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條、第二十八條第一款、第四十五條、第四十一條第二款的規(guī)定，對本起事故負(fù)有主要責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進行處理。

（二）事故責(zé)任人員

1.深東公司實際負(fù)責(zé)人梁小東未認(rèn)真履行本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。梁小東的行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十五條規(guī)定的重大勞動安全事故罪，調(diào)查組已將梁小東涉嫌犯罪的相關(guān)資料移送至深圳市公安局寶安分局，公安機關(guān)于2022年1月29日已立案調(diào)查。

2.黃祥水未認(rèn)真審核深東公司的施工資質(zhì)，違法將涉事工程發(fā)包給不具備建筑裝修裝飾專業(yè)承包資質(zhì)的深東公司，且在工程發(fā)包后，未對深東公司的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，也未定期進行安全檢查。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款、第二款的規(guī)定，對本起事故負(fù)有責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進行處理。

3.高凡安全意識不足，在未使用任何勞動防護用品的情況下冒險登上3.87米高的腳手架上作業(yè)，直接導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《個體防護裝備配備規(guī)范 第1部分：總則》（GB 39800.1-2020）第5.4.4條“未按規(guī)定佩戴和使用個體防護裝備的作業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責(zé)任。

六、政府安全監(jiān)管屬地部門監(jiān)督管理情況

該起事故的政府安全監(jiān)管單位為福海街道辦事處，安全監(jiān)督管理情況具體如下：

1.梳理完善街道《黨政工作部門及有關(guān)單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)規(guī)定》《黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實施細(xì)則》等安全生產(chǎn)文件。街道黨工委把安全生產(chǎn)工作納入議事日程，每周定期召開安全生產(chǎn)工作會議，研究、部署安全生產(chǎn)工作。2021年以來，召開安全生產(chǎn)月度形勢分析會、季度防范重特大安全事故和“一崗雙責(zé)”工作例會等各類安全工作會議共128次。

2.修編了《福海街道小散工程安全生產(chǎn)納管工作方案》，進一步明確街道轄區(qū)內(nèi)小散工程安全生產(chǎn)納管部門的職責(zé)和分工，細(xì)化兩級備案準(zhǔn)入；規(guī)范小散工程備案制度，明確小散工程限額以上備案登記表一律不得手寫或者涂改。對已備案的工程由網(wǎng)格員、安格員負(fù)責(zé)日常安全巡查，針對巡查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，堅決做到一問題對應(yīng)一整改。對拒不整改的項目采取發(fā)整改單、約談、撤銷備案、轉(zhuǎn)執(zhí)法部門查處等措施。2021年5月至今，共巡查發(fā)現(xiàn)隱患4358處，下達(dá)整改通知書185份，已整改隱患4217處，正在督促整改隱患141處，控停47次，約談33次，已撤銷備案5項。

3.2021年以來，街道安委辦共下發(fā)76份告知函，移交253項未備案零星作業(yè)給相關(guān)部門。委托深圳市城市公共安全技術(shù)研究院專家對轄區(qū)內(nèi)建筑施工項目以及小散工程開展安全檢查，共發(fā)移交函8份，移交34家（建筑施工單位28家、小散工程6家）共280項安全隱患給相關(guān)部門。

七、防范和整改措施

（一）深東公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律規(guī)定，在未取得建筑裝修裝飾專業(yè)承包資質(zhì)證書的情況下，不得承包筑裝修裝飾工程，防止類似事故再次發(fā)生。

（二）黃祥水應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，防止類似事故再次發(fā)生。做到如下要求：

1.?嚴(yán)格審查承包單位資質(zhì)，不得將工程發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的生產(chǎn)經(jīng)營單位；

2.?與承包單位簽訂專門的安全管理協(xié)議，并派專人對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，督促其嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）區(qū)行業(yè)監(jiān)管部門、街道、社區(qū)應(yīng)以此為戒，進一步加大小散工程安全監(jiān)管力度，嚴(yán)格按照市、區(qū)關(guān)于小散工程安全生產(chǎn)管理的文件要求，落實管理措施。街道相關(guān)部門、社區(qū)要切實落實好屬地監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)格按照街道小散工程安全生產(chǎn)納管工作方案，對照小散工程負(fù)面清單，對小散工程施工現(xiàn)場進行逐項檢查，絕不放過任何安全隱患，做到“發(fā)現(xiàn)一個、整改一個”，對違反國家或行業(yè)相關(guān)安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范的安全隱患，未整改到位的堅決不允許施工，從根本上防范事故的發(fā)生。