3．2．4 　未察覺失誤與PSFs

　　在表4 中，列出了班組其他人員未察覺到失誤的PSFs影響。可以看到，班組PSFs 的影響超出了50 % ，其中影響最大的是“交流缺陷”。如果班組成員沒有通過交流獲得充分的信息，他們就不會有機會察覺到個人失誤或共享失效。這種失誤不完全是因為他們不了解信息交流的重要性，而是還存在著一些其他原因:或者是由于意識到面臨事故的嚴重性，班組成員處于高水平的激勵之下;或者是，他們都過于忙于各自的觀察和操作;或者是他們沒有意識到任務或情景的重要性等。

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　　在許多惡性事故中，都可以發現由于過度的職業禮貌使得原本可以得到提醒的事故隱患未以察覺(例如，未對某人的操作活動給予監查和指導)，3. 2. 3 節中重慶開縣井噴事故亦如此。這種職業上的禮貌不同于權威效應，前者是在同級權利水平上，由于猶豫沒有坦誠地進行討論，或打不開情面，當時講出自己的觀點。同時，過度信任和過度自信也是兩個關鍵因素。雖然一些外部和內部PSFs 可以引起交流缺陷，過度的職業禮貌、過度信任和過度自信也會限制恰當交流的能力。

　　此外，過度相信某一種印象或觀點已妨礙班組人員對失誤的察覺。1979 年Oyster Creek 核電廠，操作員堅信4 個閥門中有兩個是打開的，實際上4 個閥門全部被錯誤地關閉。不充分的資源和不良的任務管理不僅僅產生失誤，也會導致無法察覺失誤。如果一位決策者在班組中具有資深地位，其他的成員非常小心謹慎，那么他們可能接受資深者的決策，而不去評價它的恰當與否。

　　3．2．5 　指出/ 糾正失誤與PSFs

　　表5 引出了班組其他人員在察覺失誤條件下，未得以指出和糾正失誤情況下觀察到的PSFs。可以看出內在PSFs 中只有兩種因素發揮影響作用，即高激勵和低自信兩種。

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　　班組PSFs 的聯合影響在總體的PSFs 的5 %以上。其中過度的權威效應占據了主要的地位，許多事故實例說明了這一點。但是，同層水平上過度職業禮貌也使得涉及人對是否指出/ 糾正失誤產生猶豫。例如，在1989 年Dryden 機場的一次飛機墜落事故中，兩位在客艙中未當班機長注意到機翼上覆蓋的冰雪，但是在起飛前沒有提前否定飛行人員。結果飛機非正常起飛，釀成大禍。當然，在這起事故中，其他PSFs也發生著影響，如未當班機長與駕駛艙之間的距離較長等。如果兩位客艙內的機長跨越了他們過度職業禮貌束縛，那么就可以克服其他障礙指出存在的問題。交流缺陷和資源/ 任務管理缺陷也是十分重要的。觀察到的一個實例是，英國一架飛機失事中，飛行員根據他對于空調系統所掌握的知識，誤認為NO. 2 引擎發生故障，事實上，是NO. 1 引擎發生起火。駕駛員沒有使用艙內飛行小組成員作為補充信息資源，以確認自己的判斷是否正確，結果他關閉了NO. 2 引擎，結果飛機失去動力栽到地面。

　　4 　結束語

　　在復雜工業系統中，關于班組失誤的特點與意義日益受到決策者和管理員的重視并開展大量的探索和研究工作。研究班組運作人因失誤的產生機理主要是通過分析相關的PSFs 的發生，其目的在于改進班組運行績效，預防班組個人失誤和共享失誤的產生，其中包括決策、交流、領導、應激/疲勞管理和班組的運行協調各個過程中產生的人誤。筆者認為，對復雜工業系統中進行的PSFs 和班組失誤的分析和研究，還不能完全涵蓋的班組運行人因失誤的特點，HRA 必須繼續進行深入探討，以使HRA 能夠更加完善，更加有效。