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復雜工業系統中班組人因失誤分析

  
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  (1) 個人失誤( IE:independent error) 是由班組中單獨成員個體產生的失誤。個人失誤可進一步分為獨立失誤(indepen2dent errors) 和關聯性失誤(dependent errors) 。獨立失誤是指對于當事人提供的信息是充分和正確的條件下產生的失誤;關聯性失誤是指信息中的一部分是不恰當的,未提供的或不正確的,以致于使得個人產生了與某種情景不相符合的失誤。

  (2) 共享失誤是指失誤是由部分或全部班組成員共同承擔的,其中不論他們是否直接參預了交流。與個人失誤相似的是,共享失誤也可以分為兩種子類型,即獨立性的與關聯性的。

  2.3  失誤恢復過程

  失誤- 恢復過程可以分為3 個階段:察覺(detect) 、表示(indication) 和糾正(correct) 。

  2. 3. 1  察覺失敗

  失誤恢復的第一步是察覺它們的產生,如果沒有注意到這種失誤,就不會有機會去糾正它們,在此失誤基礎上的動作將得到執行。

  2. 3. 2  表示失敗

  一旦察覺到失誤,能否得到恢復的關鍵取決于班組其他成員是否將它以某種方式表示出來,以得到注意。如果未得以恰當表示,錯誤動作照樣可以執行下去。

  2. 3. 3  糾正失敗

  最后一個屏障是失誤的實際糾正,即使班組中的某些成員察覺到失誤并作出表示,產生失誤的成員也可能不顧他(們) 的觀點。如果他沒有糾正失誤,基于這種失誤的動作將得不到糾正而給予執行。

  3  人員行為形成因子(PSFs) 和班組失誤

  3.1  人員行為形成因子(PSFs)

  PSFs 是指對人的認識、判斷、行動過程中產生不利影響的物理的、精神的(或外、內部的) 因素[5 ] 。在班組失誤中,筆者定義3 種PSFs ,即外部、內部和班組人員的PSFs ,并著重考慮其與共享失誤的關系:

  (1) 外部PSFs ,指班組成員共享的共同工作條件,例如亮度、高溫、濕度、振動等。

  (2) 內部PSFs ,包括應激、疲勞、知識缺乏、技能和經驗等。內部PSFs 往往與外部PSFs 相關聯,同樣的工作環境對于不同的人產生的影響可能不盡相同。

  (3) 班組PSFs ,這種PSFs 來自于目標或任務的班組成員之中,包括缺乏交流、不恰當的任務分配、過度的權威效應(在兩位人員以上的班組中,權力或責任大小的差異) 及過度信任(對于其他人員的能力不恰當的信任) 等(見圖2) 。

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  3.2  班組失誤

  班組失誤PSFs 分析被廣泛應用在核電廠,航空和造船工業領域的事故分析中。筆者將對3 個行業的近百件事故進行分析,其中包括21 個核工業事故、21 個航空事故和25 個造船事故。數據來源于INEEL ( IDAHO國家工程與環境實驗室) 的人因調查報告、EPRI(電力研究所) 報告、英國交通部的飛機空難報告和中國國家安全生產管理局的統計資料等。其中28 項班組失誤發生在13 個核工業事故中,8 項發生在7 個航空事故中,9項發生在7 個造船工業事故中,一項發生在石油化工領域(未包含在下面統計分析中) 。

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