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四大安全管理事故致因理論

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這個法則是1941年美國的海因里西從統計許多災害開始得出的。當時，海因里希統計了55萬件機械事故，其中死亡、重傷事故1666件，輕傷48334件，其余則為無傷害事故。從而得出一個重要結論，即在機械事故中，死亡、重傷、輕傷和無傷害事故的比例為1：29：300，國際上把這一法則叫事故法則。這個法則說明，在機械生產過程中，每發生330起意外事件，有300件未產生人員傷害，29件造成人員輕傷，1件導致重傷或死亡。
      這個法則意為：當一個企業有300起隱患或違章，非常可能要發生29起輕傷或故障，另外還有一起重傷、死亡事故。
一、海因里希理論
備注：4
1:29:300：1000
每 1 起
嚴重的事故背后

29起
較輕微事故

300起
未遂先兆

1000起事故隱患

任何事故的發生都不是偶然的
事故的背后必然存在
大量的安全隱患
和大量的不安全因素
安全管理的首要任務
就是發現和排除各種安全隱患
備注：5
     對待事故，要舉一反三，不能就事論事。任何事故的發生都不是偶然的，事故的背后必然存在大量的隱患、大量的不安全因素。所以，我們的安全管理就是排除身邊人的不安全行為、物的不安全狀態等各種隱患是我們的首要任務，隱患排查要做到預知，隱患整改要做到預控，從而消除一切不安全因素，確保不發生事故。

例：據統計某企業10年內每年平均共發生223起意外事件請計算出該企業10年內可能發生的輕傷事故數
10年意外事件	事故先兆	輕微事故	嚴重事故
2230	2027	196	7
練習：某礦山公司對近10年的不安全意外事件統計，發現有58起造成人員輕傷，該公司10年內，發生意外事件可能是（）起
備注：(223*10)/330*29=196
備注：6
PART 02
現代因果連鎖理論

備注：公眾號：安環健資料庫，出品
多
米
諾
效
應
二、現代因果連鎖理論
備注：8
楚國有個邊境城邑叫卑梁，那里的姑娘和吳國邊境城邑的姑娘同在邊境上采桑葉，她們在做游戲時，吳國的姑娘不小心踩傷了卑梁的姑娘。卑梁的人帶著受傷的姑娘去責備吳國人。吳國人出言不恭，卑梁人十分惱火，殺死吳人走了。吳國人去卑梁報復，把那個卑梁人全家都殺了。
卑梁的守邑大夫大怒，說：“吳國人怎么敢攻打我的城邑？”
于是發兵反擊吳人，把當地的吳人老幼全都殺死了。
吳王夷昧聽到這件事后很生氣，派人領兵入侵楚國的邊境城邑，攻占夷平以后才離去。吳國和楚國因此發生了大規模的沖突。吳國公子光又率領軍隊在雞父和楚國人交戰，大敗楚軍，俘獲了楚軍的主帥潘子臣、小帷子以及陳國的大夫夏嚙，又接著攻打郢都，俘虜了楚平王的夫人回國。
從做游戲踩傷腳，一直到兩國爆發大規模的戰爭，直到吳軍攻入郢都，中間一系列的演變過程，似乎有一種無形的力量把事件一步步無可挽回地推入不可收拾的境地。這種現象，我們稱之為多米諾骨牌效應。
效應簡介
人的不安全行為或物的不安全狀態
所謂人的不安全行為或物的不安全狀態是指那些曾經引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機械、物質的狀態，它們是造成事故的直接原因。例如，在起重機的吊荷下停留、不發信號就啟動機器、工作時間打鬧或拆除安全防護裝置等都屬于人的不安全行為；沒有防護的傳動齒輪、裸露的帶電體、或照明不良等屬于物的不安全狀態。

影響因素
遺傳及社會環境
遺傳因素及環境是造成人的性格上缺點的原因，遺傳因素可能造成魯莽、固執等不良性格；社會環境可能妨礙教育、助長性格上的缺點發展。自然環境因素和工作環境因素

人的缺點
人的缺點是使人產生不安全行為或造成機械、物質不安全狀態的原因，它包括魯莽、固執、過激、神經質、輕率等性格上的先天缺點，以及缺乏安全生產知識和技能等后天管理上的缺點。
人們用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關系，得到圖中那樣的多米諾骨牌系列。在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發生連鎖反應，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。企業安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物質的不安全狀態，中斷事故連鎖的進程而避免事故的發生。
事故
事故是由于物體、物質、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。墜落、物體打擊等能使人員受到傷害的事件是典型的事故。

傷害
直接由事故產生的人身傷害。
多米諾骨牌效應提醒人們不能忽視事件的變化，要防微杜漸，以免嚴重后果的出現。在安全生產管理中，就是要采取一切措施，想方設法，消除一個又一個隱患。在每個隱患消除的過程中，就消除了事故鏈中的某一個因素，可能就避免了一個重大事故的發生。所以我們的任務就是發現隱患，不斷消除隱患，不斷避免事故，確保員工平安。
管理缺陷
對于大多數企業來說，由于各種原因，完全依靠工程技術措施預防事故既不經濟也不現實，只能通過完善安全管理工作，經過較大的努力，才能防止事故的發生。企業管理者必須認識到，只要生產沒有實現本質安全化，就有發生事故及傷害的可能性，因此，安全管理是企業管理的重要一環。
1、不安全設施、設備、設計
3、不安全作業環境
2、人的不安全行為
4、管理的缺陷
事   故  發生的根源
物（設備設施）的不安全狀態
包括可能導致事故發生和危害擴大
1、設計缺陷
2、工藝缺陷
3、設備缺陷
4、保護措施和安全裝置的缺陷
人的不安全行為
包括
1、不采取安全措施
2、誤操作
3、不按規定的方法操作
4、某些不安全行為（制造了危險狀態）
可能造成職業病、中毒的勞動環境和條件
包括
1、物理的（噪音、振動、溫度、輔射）
2、化學的（易燃易爆、有毒、危險氣體、氧化物等）
3、生物因素，自然環境
管理的缺陷
包括
安全監督、檢查、事故防范、應急管理、作業人員安排、防護用品缺少、工藝過程和操作方法的管理
①
②
③
④
PART 03
能量意外釋放理論

備注：公眾號：安環健資料庫，出品
三、能量意外釋放理論
      能量意外釋放理論從事故發生的物理本質出發，闡述了事故的連鎖過程：由于管理失誤引發的人的不安全行為和物的不安全狀態及其相互作用，使不正常的或不希望的危險物質和能量釋放，并轉移于人體、設施，造成人員傷亡和(或)財產損失，事故可以通過減少能量和加強屏蔽來預防(見圖 能量意外釋放理論描述的事故連鎖示意圖)。人類在生產、生活中不可缺少的各種能量，如因某種原因失去控制，就會發生能量違背人的意愿而意外釋放或逸出，使進行中的活動中止而發生事故，導致人員傷害或財產損失。
“人受傷害的原因只能是某種能量的轉移。”能量造成傷害分為兩類：第一類傷害是由于施加了局部或全身性損傷閾值的能量引起的；第二類傷害是由影響了局部或全身性能量交換引起的，主要指機械或化學因素中毒窒息和凍傷。
	在一定條件下某種形式的能量能否產生傷害造成人員傷亡事故取決于能量大小、接觸能量時間長短和頻率以及力的集中程度。根據能量意外釋放理論，可以利用各種屏蔽來防止意外的能量轉移，從而防止事故的發生。 
能量按形式可分為動能、勢能、熱、電、化學、原子、輻射、聲能、生物能
PART 04
系統安全理論

備注：公眾號：安環健資料庫，出品
四、系統安全理論
     在事故致因理論方面，強調通過改善物的(硬件)的可靠性來提高系統的安全性，從而改變了以往人們只注重操作人員的不安全行為而忽略硬件故障在事故致因中作用的傳統觀念。作為系統元素的人在發揮其功能時會發生失誤。人的失誤不僅包括了工人的不安全行為，而且涉及設計人員、管理人員等各類人員的失誤，因而對人的因素的研究也較以前更深入了。根據系統安全的原則，早在一個新系統的規劃、設計階段，就要開始注意安全工作，并且要一直貫穿于制造、安裝、投產，直到報廢為止的整個系統壽命期間內。系統安全工作包括危險源識別、系統安全分析、危險性評價及危險控制等一系列內容。
備注：系統原理四個原則：1、動態相關性；2、整分合；3、反饋；4、封閉
區別于傳統安全理論的四個創新概念
（1）在事故致因理論方面，改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽略硬件的故障在事故致因中作用的傳統觀念，開始考慮如何通過改善物的系統的可靠性來提高復雜系統的安全性，從而避免事故。（理念轉變）
（2）沒有任何一種事物是絕對安全的，任何事物中都潛伏著危險因素。通常所說的安全或危險只不過是一種主觀的判斷。能夠造成事故的潛在危險因素稱作危險源，來自某種危險源的造成人員傷害或物質損失的可能性叫做危險。危險源是一些可能出問題的事物或環境因素，而危險表征潛在的危險源造成傷害或損失的機會，可以用概率來衡量。（風險評價、本質安全）
（3）不可能根除一切危險源和危險，可以減少來自現有危險源的危險性，應減少總的危險性而不是只消除幾種選定的危險。（危險源控制識別）
（4）由于人的認識能力有限，有時不能完全認識危險源和危險，即使認識了現有的危險源，隨著生產技術的發展，新技術、新工藝、新材料和新能源的出現，又會產生新的危險源。由于受技術、資金、勞動力等因素的限制，對于認識了的危險源也不可能完全根除。由于不能全部根除危險源，只能把危險降低到可接受的程度，即可接受的危險。安全工作的目標就是控制危險源，努力把事故發生概率降到最低，萬一發生事故，把傷害和損失控制在較輕的程度上。（系統化管理及應急準備與響應）
1、安全科學理論對危險源的分類
這種分類主要是概念性的。根據危險源在事故發生發展過程中的作用，按安全科學理論把危險源分為兩大類。
（1）兩類危險源
a、第一類危險源。生產過程中存在的，可能發生意外釋放的能量（能源或能量載體）或危險物質稱作第一類危險源。
為了防止第一類危險源導致事故，必須采取措施約束、限制能量或危險物質，控制危險源。
b、第二類危險源。導致能量或危險物質約束或限制措施破壞或失效的各種因素稱作第二輪危險源。
第二類危險源主要包括物的故障、人的失誤和環境因素（環境因素引起物的故障和人的失誤）。
備注：重大危險源：生產、搬運、儲存、使用危險物品臨界量≥1的單元（場所和設施）  范圍：貯罐、鍋爐、壓力容器管道、煤礦、庫區、生產場所、礦山
根據GB/T13861-1992《生產過程危險和有害因素分類與代碼》的規定，將生產過程中的危險、有害因素分為6類。

1、物理性危險、有害因素（15類）：設備設施缺陷、防護缺陷、電危害、噪聲危害、振動危害、運動物危害、電磁輻射、明火、能造成灼傷的高溫物質、能造成凍傷的低溫物質、粉塵與氣溶膠、作業環境不良、標志缺陷、信號缺陷、其它物理危險和有害因素。
2、化學性危險、有害因素（4類）：自燃性物質、易燃易爆性物質、有毒物質、腐蝕性物質。
3、生物性危險、有害因素（4類）：致病微生物、致害動物、致害植物、傳染病媒介物。
4、心理、生理性危險、有害因素（5類）：辨識功能缺陷、負荷超限、從事禁忌作業、健康狀況異常、心理異常。
5、行為性危險、有害因素（3類）：操作失誤、指揮失誤、監護失誤。
6、其它危險、有害因素。
分別例舉2個以上第一類、第二類危險源
備注：《企業職工傷亡事故分類標準》起因物引起的分為20類，物、機、車、起、電、淹、灼、冒、透、觸、炮、火、高、藥、瓦、鍋、容、毒、爆、他                
總結

在事故原因分析時
通常要明確的內容	在事故發生之前存在什么 樣的征兆
不正常的狀態是在哪兒發生的
在什么時候首先注意到不正常的狀態
不正常狀態是如何發生的
事故為什么會發生
事件發生的可能順序及可能原因
分析可選擇的事件發生順序
事故原因分直接原因和間接原因
直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態或兩者共同作用的結果
間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷，或環境的因素
1）機械、物質或環境的不安全狀態
防護、保險、信號等裝置缺陷	①無防護
②防護不當

設備、設施、工具、附件有缺陷	①設計不當、結構不符合安全要求
②強度不夠
③設備在非正常狀態運行
④維修、調整不良
個人防護用品用具缺少或缺陷（手套、防護服、安全鞋、帽等）	①無個人防護用品、用具
②所用的防護用品不符合安全要求

生產（施工）場地環境不良	①照明光線不良
②通風不良
③作業場所狹窄
④交通線路的配置不安全
⑤作業場所雜亂
⑥操作工序設計或配置不安全
⑦地面滑
⑧貯存方法不安全
⑨環境溫度、濕度不當
2）人的不安全行為
①操作錯誤、忽視安全、警告
②造成安全裝置失效
③使用不安全設備
④手代替工具操作
⑤物體存放不當（成品、材料、工具）
⑥冒險進入危險區域
⑦攀、坐不安全位置（護欄、吊物）
⑧在起吊物下作業、停留
⑨機械運轉時加油、修理、檢查、調整、清掃等工作
⑩有分散注意力行為
?在必須使用個人防護用品用具的作業場所忽視其使用
?不安全裝束
?對易燃、易爆等危險物品處理錯誤
直接原因分析
間接原因分析
①技術和設計上的缺陷。
②教育培訓不夠，未經培訓、缺乏或不懂安全技術操作知識。
③勞動組織不合理。
④對現場工作缺乏檢查或指導錯……
⑤安全操作規程沒有或不健全。
⑥沒有或不認真實施事故防范措施，對事故整改不力
您的安全就是家人最大的幸福

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