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斷路安全作業票
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2026年03月05日
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動土安全作業票
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斷路安全作業票 編號：DL2024041001 申請單位 公用工程車間 作業單位 xx化建 作業負責人 xxx 涉及相關單位（部門） 甲醇車間 監護人 xxx 斷路原因 檢查埋地污水管道泄漏點 關聯的其他特殊作業及安全作業票編號 動土作業DT2024041001 斷路地段示意圖（可另附圖）及相關說明： 使用挖掘機和人工挖掘作業，挖掘深度0.9m。（附圖） 簽字：（作業項目負責人）2024年4月10日9時0分 風險辨識結果 機械傷害、車輛傷害....... 作業實施時間 自2024年4月10日9時30分至2024年4月10日17時30分止 序號 安全措施 是否涉及 確認人 1 作業前，制定交通組織方案，并已通知相關部門或單位 √ 2 作業前，在斷路的路口和相關道路上設置交通警示標志，在作業區域附近設置路 欄、道路作業警示燈、導向標等交通警示設施 √ 3 夜間作業設置警示燈 × 4 其他安全措施： 無。 編制人：（作業人） 安全交底人 接受交底人 作業負責人意見 同意作業。 簽字：（作業負責人） 2024年4月10日9時10分 所在單位意見 同意作業。 簽字：（車間有關人員） 2024年4月10日9時15分 消防、安全管理部門意見 同意作業。 簽字：（部門有關人員） 2024年4月10日9時25分 審批部門意見 同意作業。 簽字：（專業管理部門有關人員） 2024年4月10日9時27分 完工驗收 斷路作業完成。 簽字：（車間人員、作業人員） 2024年4月10日17時40分
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