工程所在建筑名稱

工程

具體地址

單位類別

單位名稱

聯系人

聯系電話

申報單位

（加蓋公章）

所在建筑建設單位

（加蓋公章）

類? 別

□改變用途???? □裝修

改建建設工程所在建筑是否存在所述情況

1、建筑面積大于500平方米的 □歌舞廳 □錄像廳 □放映廳 □卡拉ＯＫ廳 □夜總會□游藝廳 □桑拿浴室 □網吧 □酒吧□具有娛樂功能的餐館 □具有娛樂功能的茶館 □具有娛樂功能的咖啡廳

2、建筑面積大于1000平方米的 ? □托兒所的兒童用房 □幼兒園的兒童用房，□兒童游樂廳 □其它室內兒童活動場所 □養老院 □福利院 □醫院的病房樓 □療養院的病房樓 □中小學校的教學樓 □中小學校的圖書館 □中小學校的食堂 □學校的集體宿舍 □勞動密集型企業的員工集體宿舍

3、建筑面積大于2500平方米的 ? □影劇院 □公共圖書館的閱覽室 □營業性室內健身場館 □營業性室內休閑場館 □醫院的門診樓 □大學的教學樓 □大學的圖書館 □大學的食堂 □勞動密集型企業的生產加工車間 □寺廟 □教堂

4、建筑面積大于10000平方米的 ? □賓館 □飯店 □商場 □市場?

5、建筑面積大于15000平方米的 ? □民用機場航站樓 □客運車站候車室 □客運碼頭候船廳

6、建筑面積大于20000平方米的 ? □體育場館 □會堂 □公共展覽館的展示廳 □博物館的展示廳

7、□設有上欄所列人員密集場所的建筑內其他建設工程（除建筑面積小于等于5000 ? ?m2的辦公場所外）

8、□國家機關辦公樓 □電力調度樓 □電信樓 □郵政樓 □防災指揮調度樓

□廣播電視樓 □檔案樓

9、□單體建筑面積大于40000平方米的公共建筑內的建設工程

□建筑高度超過50米的公共建筑內的建設工程

?

? ?□ 不存在上述所列的任何一項

?

備案表填寫說明

一、在填表前，應當閱讀《中華人民共和國消防法》和公安部《建設工程消防監督管理規定》，并確知享有的權利和應盡的責任。

二、表格設定的欄目，要逐項填寫；不需填寫的，要劃去。未確定監理單位的，不填寫相應欄目。“備案人”、“聯系人”、“聯系電話”必須填寫有效的聯系方式。

三、表格中出現多個“□”，表示有多個內容可供選擇，在選中內容前的“□”內打“√”。

四、“工程簡要說明”應包括建設工程所處位置、滿足防火間距的情況和工程總指標等內容。

五、《建設工程消防設計備案確認單》中“申報單位”、“所在建筑建設單位”應分別加蓋公章。