監護人

作業時間

自????? 年??? 月??? 日??? 時??? 分始至????? 年??? 月??? 日??? 時??? 分止

作業地點

作業單位

涉及的其他特殊作業

作業范圍、內容、方式（包括深度、面積、并附件圖）：

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????????????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：??????????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分

危害辨識

序號

安全措施

確認人

1

作業人員作業前已進行了安全教育

2

作業地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火證

3

地下電力電纜已確認保護措施已落實

4

地下通訊電（光）纜，局域網絡電（光）纜已確認保護措施已落實

5

地下供排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實

6

已按作業方案圖規劃線和立樁

7

動土地點有電線、管道等地下設施，已向作業單位交待并派人監護；作業時輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機械工具

8

作業現場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設置

9

已進行放坡處理和固壁支撐

10

人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道

11

道路施工作業已報：交通、消防、安全監督部門、應急中心

12

備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀

13

現場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈

14

作業人員已佩戴防護器具

15

動土范圍內無障礙物，并已在總圖上做標記

16

其他安全措施：

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實施安全教育人

申請單位意見?????????????????????????????????????????????? ?

??? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分

作業單位意見??????????????????????????????????????????????? ?

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有關水、電、汽、工藝、設備、消防、安全等部門會簽意見?????????? ?

簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分

審批部門意見?????????????????????????????????????????????????? ?

簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分

完工驗收???????????????????????????????????????????

?????????? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分