吊裝人員及特殊工種作業證號

監護人

吊裝指揮及特殊工種作業證號

起吊重物質量（t）

作業時間

自????? 年??? 月??? 日??? 時??? 分始至????? 年??? 月??? 日??? 時??? 分止

吊裝內容

危害辨識

序號

安全措施

確認人

1

吊裝質量大于等于40t的重物和土建工程主體結構；吊裝物體雖不足40t，但形狀復雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業條件特殊，已編制吊裝作業方案，且經作業主管部門和安全管理部門審查，報主管（副總經理/總工程師批準）

2

指派專人監護，并監守崗位，非作業人員禁止入內

3

作業人員已按規定佩戴防護器具和個體防護用品

4

已與分廠（車間）負責人取得聯系，建立聯系信號

5

已在吊裝現場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業現場

6

夜間作業采用足夠的照明

7

室外作業遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風），已停止作業

8

檢查起重吊裝設備、鋼絲繩、纜風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠

9

明確分工、堅守崗位，并按規定的聯絡信號，統一指揮

10

將建筑物、構筑物作為錨點，需經工程處審查核算并批準

11

吊裝繩索、纜風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離

12

人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應采取可靠的安全措施，并經過現場指揮人員批準

13

利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點，不準吊裝

14

懸吊重物下方站人、通行和工作，不準吊裝

15

超負荷或重物質量不明，不準吊裝

16

斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結、繩不齊，不準吊裝

17

棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝

18

安全裝置失靈，不準吊裝

19

用定型起重吊裝機械（履帶吊車/輪胎吊車/矯式吊車等）進行吊裝作業，遵守該定型機械的操作規程

20

作業過程中應先用低高度、短行程試吊

21

作業現場出現危險品泄漏，立即停止作業，撤離人員

22

作業完成后現場雜物已清理

23

吊裝作業人員持有法定的有效的證件

24

地下通訊電（光）纜、局域網絡電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實

25

起吊物的質量（???? ）t，經確認，在吊裝機械的承重范圍

26

?

在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施

27

作業現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置

28

作業高度和轉臂范圍內，無架空線路

29

人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈

30

在爆炸危險生產區域內作業，機動車排氣管已裝火星熄滅器

31

現場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈

32

作業人員已佩戴防護器具

33

其他安全措施：???????????????????????????????????????????????? ? 編制人：

實施安全教育人

生產單位安全部門負責人（簽字）：

生產單位負責人（簽字）：

作業單位安全部門負責人（簽字）：

作業單位負責人（簽字）：

審批部門意見

簽字：???????????????? 年??? 月??? 日??? 時??? 分