設備管道名稱

介質

溫度

壓力

盲板

實施時間

作業人

監護人

材質

規格

編號

堵

抽

堵

抽

堵

抽

生產單位作業指揮

作業單位負責人

涉及的其他特殊作業

盲板位置圖及編號：

?

?

?

???????????????????????????????????????????????????? ? 編制人：????????????????? 年???? 月??? 日

序號

安全措施

確認人

1

在有毒介質的管道、設備上作業時，盡可能降低系統壓力，作業點應為常壓

2

在有毒介質的管道、設備上作業時，作業人員穿戴適合的防護用具

3

易燃易爆場所，作業人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業時使用防爆燈具和防爆工具

4

易燃易爆場所，距作業地點30m內無其他動火作業

5

在強腐蝕性介質的管道、設備上作業時，作業人員已采取防止酸堿灼傷的措施

6

介質溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業人員已采取防燙措施

7

同一管道上不同時進行兩處以上的盲板抽堵作業

8

其他安全措施：

????????????????????????????????????????????????????? ? 編制人：

實施安全教育人

生產車間（分廠）意見?????????????????????????????????? ?

??????????????????????????? ???????????????????????????????????簽字：?????????????????? 年??? 月??? 日

作業單位意見??????????????????????????????????? ?

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審批單位意見?????????????????????????????????????? ? ??????

?????????????????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：?????????????????? 年??? 月??? 日

盲板抽堵作業單位確認情況?????????????????????????????????????????

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生產車間（分廠）確認情況?????????????????????????????????????????

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