??????? 環分（延）繳字〔??? 〕? 號

（當事人名稱或者姓名，與營業執照、居民身份證一致）：

營業執照注冊號（公民身份號碼）：??????????????? 組織機構代碼證：????????????????????????

社會信用代碼：?????????????????????????

地址：???????????????????????????????? 法定代表人（負責人）：??????????????

我廳（局）于　　 年　　 月　　 日作出的《行政處罰決定書》????? （?? 環罰〔?? 〕? 號），對你（單位）罰款　　　　元（大寫）。你（單位）于　???? 　 ?年????? 月　? 日申請（分期、延期繳納罰款）。

依據《中華人民共和國行政處罰法》第五十二條的規定，我廳（局）同意你（單位）延期至　　 年??? 月　　 日前繳納罰款。[批準分期繳納罰款的，寫明：依據《中華人民共和國行政處罰法》第五十二條的規定，我廳（局）同意你（單位）分期繳納罰款。第　??? 期至　 　 年???? 月　　 日前，繳納罰款　?? 　 元（大寫）；第　?? ? 期至　 　? 年???? 月　? 日前，繳納罰款　　??? 元（大寫）；第　 ?? 期至　　? 年???? 月　　 日前，繳納罰款　??? 　 元（大寫）。]

代收機構以本通知書為據，辦理收款手續。

逾期未繳納罰款的，我廳（局）可以依據《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第（一）項的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款。加處的罰款由代收機構直接收繳。

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???????????????????????????????????????? ×××環境保護廳（局）（印章）

年?? 月?? 日

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