案??? 由：?????????????????????????????????????? ?????

立案時間：???????????? 年????? 月???? 日

結案時間：???????????? 年????? 月????? 日

辦案機關：??????????????????? 承 辦 人：?????? ???????

簡要案情及辦案經過：????????????????????? ????????????

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（可續頁）

執行情況：???????????????????????????????????? ???????

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結案方式：????????????????????????????????????? ??????

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機關負責人意見：??????????????????????????? ??????????

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（行政機關公章）

年??? 月??? 日

說???? 明

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1．立案日期以《立案呈報表》上行政機關負責人簽字日期為準；結案時間以水行政處罰或水行政措施執行完畢時間為準。

2．“執行情況”欄，填寫水保行政處罰或水保行政措施的執行情況。

3．“結案方式”欄，填寫承辦機構負責人對案件處理的意見（包括結案、撤銷立案、移送公安機關或者司法機關等），承辦機構負責人應簽名或蓋章。

4．“機關負責人意見”欄，行政機關負責人應簽名或蓋章。