（????? ）移字【????? 】第??? 號

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一案，經調查，當事人???????????????????????????? ???????

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本機關認為已觸犯了??????????????????????????????? ????

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的法律規定，現連同證據材料移送你院（局）。

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附：案卷一套共??? 頁

移送財物及有關資料：

移送單位：????????????? ??????接受單位：

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（行政機關公章）?????????? （行政機關公章）

年??? 月??? 日?????????? 年??? 月??? 日

說???? 明

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1．本決定書適用于違法行為嚴重，依法應當給予治安管理處罰或者違法行為構成犯罪的案件。

2．文號欄：“（??? ）”內填寫機關代字；“【??? 】”內填寫作出本決定書的年份；“第??? 號”內填寫當年作出案件移送決定的順序號。

3．本決定書的抬頭部分應填寫擬將案件移送的公安機關或者司法機關的名稱。

4．“一案”前空格填寫案由：“當事人”后空格填寫違法時間、地點、行為、后果等基本違法事實和證據；“觸犯了”后空格，填寫本機關認為當事人所觸的法律、法規條款。

5．“移送財物及有關資料”要詳細填寫所移送的財物種類、數量。

6．本移送書應加蓋作出本決定的行政機關公章和接受單位的公章。

7．本移送書一式二份，一份送公安機關或者司法機關，一份由作出本決定的行政機關存檔。