（8） Sonat的工程設計缺乏精確的工程圖表。

　　（9） 公司的培訓一般都是口頭的，且沒有評估過程。沒有評估的口頭培訓就會存在錯誤、不安全或不確定的操作行為。

　　（10） 過多的合同工的存在更增加了危險因素。口頭培訓程序培訓出的合同工，不僅缺乏書面和具體的工藝操作規程和工藝危險信息，而且因為他們工作的變動性較大，可能增經在幾家類似的單位工作過，使他們的習慣性操作成為潛在的事故隱患。

　　2． 根本原因

　　Sonat管理部門在設計該廠時沒有工程設計評價過程，工廠建造過程中也未進行有效的危險性分析。事故中，三相分離器超出了它允許的最大工作壓力，導致嚴重的容器破裂。正式的設計評價和危險分析過程中可能更好地預測并分析脫離正常操作規程所帶來的后果，諸如閥門的錯誤操作。該過程還可以識別三相分離器嚴重超壓帶來的危險，會顯示出減壓系統的必要性。

　　Sonat在設計和建造時，相關工程師都到了現場，但卻沒有發現任何設計上的缺陷，沒有察覺潛在的事故隱患。他們在事故發生后才進行了危險性分析。

　　3． 促成原因

　　Sonat管理部門沒有給工人提供設備啟動和操作的書面操作規程。

　　書面操作規程控制設備操作的每一個階段，包括排放操作。它會減少因手動閥錯誤使用而導致事故的可能性。規程應包括圖表，以明確排放時閥門的合理位置。

　　該公司書寫了涉及一般情況的安全規程，但對油氣生產設施卻沒有書面的操作規程。他們只是通過口頭的布置和現場的指揮來進行生產。操作工的操作程序具有很大的隨意性，他們沒有任何涉及井的檢測、啟動、組份排放和分離器操作的操作規程。
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建議（6）

??? （1） 為所有油氣生產設施建立正式的工程設計評價程序，有良好的工程實踐和過程危險分析。API（美國石油學會）建議性的實踐指南521提供了“壓力釋放和降壓系統指南”，其中的一張超壓情況表能夠對每件裝置進行統計與評價，其中所列的16種超壓情況第一種就命名為“關閉容器上的出口閥”，文中指出“當設施進行生產時，壓力容器出口處隔離閥的不經意關閉可能會使容器超過其允許工作壓力”、“每個控制閥都應該考慮到會承受不經意操作”。

　　（2） 積極使用標準對工程實踐進行調節。諸如煉油廠等處理類似危險物質的工廠是通過OSHA的PSM標準（29CFR1910.119）來調節的，該標準是1992年頒布的，PSM的有兩個部分的內容：工藝危險分析和書面操作規程。

　　（3） 要確保所有有潛在超壓可能的油氣生產裝置配有減壓系統，并且要進行審核。

　　（4） 為油氣生產設施擬定書面操作規程，并且還要對所有工人（包括臨時工、合同工）進行培訓，以保證他們接受這個規程，正確使用該規程。書面的操作規程有助于安全有效的操作，能夠減小可能導致事故的人為錯誤發生。書面操作規程為所有使用者提供了一致的信息，為有效的培訓過程提供了工具。書面程序包括操作方法、簽名登記表、現場圖表和多個分離器間的信息反饋等。

　　（5） 為工人提供與其工作相關的危險的信息。

　　（6） 制訂并發布實踐指南，控制油氣生產設施的安全啟動與操作。

　　（7） 鼓勵和組織工人對事故報告進行討論、交流，汲取事故教訓。