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調查過程（4）?

??? 1． 調查人員

　　CSB的（CSB-Chemical Safety Hazard Investigation Board）事故調查人員于1998年3月6日到達事故現場，參與事故現場調查的還有來自路易斯安那州警察局Hazmat分局的、路易斯安那州環境質量部門的、OSHA的及Sonat公司內部的事故調查員。

　　CSB詢問了Sonat公司的相關人員、分廠合同工和事故緊急救護人員。CSB調查組還查閱了Sonat和其它組織的物證據和調查文件。能源部的Oak Ridge國家實驗室和Argonne國家實驗室的人員幫助CSB進行了技術分析。美國軍方和路易斯安那州都為事故調查提供了支持。

　　2． 工藝調查

　　該廠是以附近兩井的井液為原料，通過連續的分離工藝來生產石油和天然氣的。為了讓井液分別流入各自的組成相中，該廠擁有兩套獨立的分離系統，Bulk系統和Test系統。兩井分別距分離系統為270英尺（約82.3m）和2英里（約3.2km）。1998年1月16日Test系統開始生產，處理來自Temple22-1的井液，Bulk系統在1998年3月4日才首次投入生產，處理來自Temple24-1的井液。

　　每一套分離系統分別由相互連接的3個分離器組成。多個分離器的使用是為了使天然氣的產量最大。一次、二次分離器和三次分離器的最大允許工作壓力分別為1440psig（約9.9MPa）、500psig（約3.4MPa）和0psig（0MPa），（表壓）。壓力超過此值將會激活每個分離器上的減壓閥，實際操作壓力要低很多，實際一次分離器為900psig（6.2MPa），二次分離器為225psig（約1.6MPa），三次分離器一般也就在一個大氣壓左右。通過分離系統時井液壓力減小，流體中天然氣的溶解性降低，就可蒸餾出氣體部分。前兩分離器是為了三相（天然氣/石油/水）分離而設計的，第三個分離器就是為了兩相（天然氣/石油）分離而設計的。

　　流體在前兩次分離器中的滯留時間對于基于重力的油水分離是足夠的。分離器的天然氣直接通向氣體銷售管線，或經過壓縮通過管線輸送到氣體加工廠；分離出的鹽水直接流向地面或進入儲罐；石油相從前一分離器流向后一分離器，最后進入儲罐，通過槽罐車運到精煉廠。

　　第三次分離的分離器的容器都是45英尺（約13.7m）高，直徑4英尺（約1.2m）。操作中，容器的80%的空間充滿著液體，井液在約35英尺（約10.7m）高處導入分離器，殘留的天然氣會在油相散開，聚集在分離器頂部，通過壓縮機對氣體施壓，使之與第二分離器中的氣體相混合。

　　3． 事故當時的人員位置

　　 事故當時有三類人員在廠內，1名Sonat生產監督員，負責協調幾口井和分離設施在所有生產活動；1名Sonat建筑監督員，負責Bulk系統最后的建筑和附近其它分離廠的建筑，建筑監督員也幫助操作排放裝置；另外就是廠內雇傭的操作工，一部分是Sonat職工，另一部分是合同工。操作工在Sonat生產監督員的指揮下工作。他們控制操作溫度、壓力和流速，測量儲罐液位，記錄生產數據。工人一般每12小時輪班一次。廠內設計了由操作工定期控制的自動操作程序。但事故發生時，并不是定期操作時間，卻有6名工人出現在生產現場。
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原因分析（5）

??? CSB使用了標準的調查方法，包括事故樹分析方法（FTA）對事故進行了分析，并確定了事故原因。

　　1． 主要原因

　　（1） 破裂的分離容器，即三相分離器，缺乏一個進口閥，所以不能與相鄰的旁路管線隔開，該旁路管線在事故發生時還有高壓排放氣。

　　（2） 事故發生時，分離器上的2出口隔離閥是關閉的，分離器下游的旁路管線上的2個隔離閥也是關閉的，這樣高壓排放氣體就不能排除，從而造成分離器超壓。

　　（3） 該廠設計和建設過程中缺乏工程設計評價和危險性分析。

　　（4） 分離器排放的氣體壓力為800psig（約5.5MPa）。

　　（5） 給工人提供書面的操作規程，沒有安排好排放操作時閥門的操作規程。

　　（6） Sonat公司的油氣生產設施的三相分離器缺乏足夠的減壓系統。美國石油學會發布的12J-1992，明確規定了油氣分離器無論大小，都必須安裝壓力保護裝置。

　　（7） 第三次分離器存在設計上的缺陷，分離器上游缺少一入口隔離閥，這樣的閥可以用來將分離器與導致容器破裂的高壓排放氣分開。