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事故原因調查說明

  
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 事故原因調查是事故分析的重要組成部分,通過事故調查,確定事故發生的原因(包括直接原因和間接原因),為事故分析、制定對策措施提供必要的基礎資料。

  由于不同的事故,其類別及人員受傷、設備物質受損情況各不相同,其發生的原因也千差萬別,因此執行適宜的事故原因調查程度是非常重要的。

  一、事故原因模型

  專家學者已經從不同的角度提出許多模型,試圖描述事故的原因。事故原因的模型提出除了描述導致事故發生的即時原因的有關事件外,還擴展到人為因素的作用。而且模型還傾向于將與對事故有關的更為廣泛的一些附加因素包括在內。圖3-1表示了事故原因模型。

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圖3-1 事故原因模型

  二、事故原因調查應注意的事項

  為了有效地進行事故原因調查,應注意如下問題:

  (1)事故調查的時機。當事故發生后,要盡快進入調查程序,要趁事故發生后的現場狀況尚未改變時盡快進行,這樣才能保證調查的可靠、有效。

  (2)調查組的人員組成。調查組應有二名以上人員組成,從事調查工作的人員應以與事故有關的生產線的管理、監督者及作業人員為中心,安全管理者、衛生管理者這些專職人員也應參加。如果需要的話,還應要求安全生產委員會的委員、車間安全員、勞動衛生管理員、工會干部參加,如果需要專業學科的理論的判斷時,要借助有經驗的學者的力量,實務方面的工作可依靠勞動安全顧問或勞動衛生顧問。調查組的成員應具備以下條件:

  a.現場管理、監督者對現場的人與物的關系非常熟悉。

  b.安全衛生專職人員對企業的安全衛生方針和現場的關系最了解,會廣泛積極地在企業內對管理缺陷這一事故原因實施防止事故措施的。

  c.安全生產委員會的委員對事故狀況可作出公正的判斷。

  d.車間的安全員、勞動衛生管理員能夠抓住車間特有的事故原因。

  e.工會干部能從工會的立場出發去努力抓住事故的真正原因,并且為防止事故的再發生會廣泛地向工會會員作宣傳。

  (3)要盡量聽取受傷者、目擊者、現場負責人、設備檢修負責人的情況介紹。

  (4)調查內容及方法。

  ①為了盡量客觀、詳細地把握作業開始到事故發生的全過程,要用文字記錄以下事項,如果需要的話,還要同時使用錄音機、錄像機進行錄制。

  a.何時

  b.何人

  c.何處

  d.進行什么作業時

  e.存在什么不安全狀態或作業者的不安全行動

  f.事故如何發生的

  ②對事故現場的狀況除了攝影、繪制示意圖以外,還要根據需要進行測量、測定、檢查等工作。

  ③被認為與事故有關的物件,在事故原因確定之前要保管好,必要的話要進行取樣分析。

  ④調查人員要站在公正的立場上做出正確的判斷。對有關人員不能采用高壓手段,而要熱情相待,特別要注意不能持追究責任的態度。

  ⑤要把調查的重點放在弄清引起事故的原因上,盡量避免對多余項目的調查。

  ⑥除了事故當天的狀況外,還要搜集平時車間的習慣、未遂事故、故障、異常事態的征兆和發生狀況等方面的信息。

  ⑦除了與事故有直接關系的不安全狀態、不安全行動外,對管理、監督者的管理狀況和管理上存在的缺陷也要調查。

  ⑧當發生二次事故時,必要的話,要對事故發生時采取的措施的內容和妥當性也進行調查。

  ⑨在調查結果的基礎上,要從人、物、管理方面人手,分析研究事故因素,努力查清真正的事故原因。

  調查時,要把受傷者、目擊者的猜測、判斷或心理狀態等和事實區別開來,前者只能作? 為參考。

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