c．管理、監督狀況

　　從與管理監督者的責任、職務、權限的關系出發，查清對計劃、命令指示、交談、分配、安排、指導、教育、指揮、檢查、巡視、驗證、記錄報告、聯絡傳達手續等的管理監督狀況。重點要放在事故發生日上，但對平時的管理監督狀況也要查清。例如要檢查平時對部下??? 的不安全行動是否忽視了，對部下就設備危險性、有害性提出的報告、提案是否采取了措施等。

　　①計劃、命令、指示。查清管理監督者制定了什么生產計劃，作業計劃，向部下下達了什么命令，對防止事故作了什么指示，特別要檢查為了防止事故，監督者不在時是否指定了代理人或共同作業的指揮人，是否對信號、聯絡方法作了指示，是否講清了上高或下低作業的禁止措施。

　　②交談。要了解作業前的班前會、作業中的交談內容，特別對非固定作業等沒有制定作業標準的作業，要調查在作業開始前是否談論了確定作業方法、順序、安排、信號、聯絡等應注意的問題，查清當時的狀況；

　　③分配(人員分配) 。是否考慮了工作內容和部下的適應性、能力來配備人員、安排作業，對必須由具備法定資格或公司內資格的工人從事的作業是否分派了有資格者承擔，人數是否合適。對這些情況要從質的和量的兩方面查清。

　　④安排。查清根據作業的特性，作業需要的原材料、設備、夾具、護具等在數量上是怎樣準備、配備的，怎樣采取禁止進入的措施的，標志等是怎樣設置的。

　　⑤指導、教育、指揮。查清對作業所需的知識、技能和態度的指導、教育狀況及對應直接指揮的重要作業是否進行了指揮。

　　⑥檢查、巡視、驗證。調查對原材料、設備、機械、夾具、護具和環境進行安全衛生檢查的狀況，對為監視作業行動而進行巡視的狀況，及對在檢查巡視結果的基礎上進行的改進、進行驗證及是否按照命令、指示去作業了進行驗證的情況。

　　⑦記錄、報告、聯絡、傳達、手續。查清對重要事項的記錄、向上級的報告、向有關方面的聯絡和傳達、規定的手續的狀況及來自部下的報告內容。

　　⑧其他。除了上述各項外，還要查清作為管理監督者應采取的必要措施的狀況，例如對向上級提出的或來自下面的意見、提案、要求或人際關系、健康管理的處理或考慮。

　　（3）事故發生前的經過

　　查清作業開始前后到發生事故這段過程中的不安全狀態和不安全行動及為什么發生這一狀態和行動、它的原因和背景是什么。本項目包括異常時、事故時和發生傷害時的措施。異常時的措施有聯絡、報告、驗證、處理等；事故時的措施除了上幾項外還有緊急停機、躲避；發生傷害時的措施則還包括緊急措施(含急救處理)等。

　　在了解事故發生前的經過時，要特別注意以下幾點：

　　a．按照5WIH原則（who、when、where、what、which，who）進行調查。

　　b．把事實按時間序列(過程)排列。

　　c．忠實于真相，盡可能客觀、正確、簡潔地加以表現。要特別注意即場、即物、即人來表現。

　　d．查清事實的背景（管理方面的狀況）。

　　e．對不安全行動要注意以下幾點。

　　①是否讓安全裝置起作用?

　　②是否施行了安全措施?

　　③是否對運轉中的機械裝置進行清掃、注油、修理、檢查？

　　④是否接近了危險有害場所?

　　⑤開機器中有無失誤？

　　⑥作業方法有無缺陷？

　　⑦作業動作有無失誤或不當？

　　⑧有無其他不安全動作？

　　第二個過程：查找、掌握事故因素

　　“事故因素”是指不安全狀態、不安全行動及管理方面的缺陷中，決定事故發生的因素。對前一階段中掌握的和事故有關的事實，要根據預先明確規定的判斷標準來確定哪里存在缺陷，并把它作為事故因素。

　　第三個過程：確定事故原因

　　認真研究已掌握的事故因素的相互關系和重要程度之后，確定直接原因和間接原因。直接原因由不安全狀態和不安全行動構成，間接原因一般由管理上的缺陷構成。

　　四、針對事故內容的原因分析

　　發生災害事故時進行的原因分析有各種目的，有的為了防止再發生類似事故，有的為『尋找防護措施，有的為了查明是否有違法的行為，這就要根據調查者的立場而定。在原因分析的結果匯總階段，從表面上來看可能有完全不同的印象。但無論是什么情況，都要查清事故的發生經過，確定原因的真相。原因分析的方法和程序都是大致相同的。災害事故類別中有工傷事故、飛機事故、化工廠的爆炸事故、礦山事故等等，看起來采用的原因分析方法似乎是千差萬別，但基本上都是用系統工程方法分析災害事故要點、綜合調查的結果，然后從系統全體推論出事故的原因。安全管理者重要任務之一就是要收集事故信息，根據信息進行事故分析，從分析結果找出防止事故的必要措施，并將措施切實地付諸實現。

　　在進行信息收集時，必須把握安全信息的基本特點。安全信息一般有三個基本要點：

　　（1）根據信息管理能量。事故是能量作用于人體而發生，使用安全信息對能量進行管理和控制是系統安全管理的重要內。因此是事故信息收集的重要內容。

　　（2）生產第一線的信息是安全信息的核心。因為險源是生產第一線的單元作業，大多數事故發生在生產現場，利用信息來管理能量，防止由于能量轉移而造成事故。主要的安全信息也是在勞動現場，在生產第一線才能獲得。所以生產現場的安全信息稱為一次信息。而有關安全生產的方針政策、法令、國標、安全規程、以及各種工程技術、企業管理等的文獻及其中的數據；安全教育培訓用的圖書資料、事故統計分析報告，國內外安全生產的文明創造、經驗總結以及國際勞工組織的標準、協議等等都是安全信息，但這些與生產第一線的安全信息不同，稱為二次安全信息。當然也有介于一、二次安全信息之間的另類安全信息。

　　（3）現代安全管理是以安全信息為中心，在計劃、實施、工程竣工等系統中各環節之間，用系統安全分析、系統安全評價為方法所建立起來的能預防、預測、預警、預評價的新的安全管理體制。從計劃、實施、結果檢查等步驟中經常吸收安全信息，這種信息盡可能把握住生產現場和企業管理的實際狀況，但是吸收信息量的大小是有彈性的，這取決于個人的知識水平和組織的管理能力。為此，設置出一個安全信息系統是非常必要的。分析和評價工作在系統安全中占有重要位置。在這一新體制中，分析和評價相當于各個階段、各類問題的研究結論以及對關鍵安全問題的確認。

　　安全一次信息來源于生產現場，指與發生事故有關的某種生產活動的全部信息。安全信息寓于生產之中，有組織系統的信息流，流動于經營者、管理者、檢查者及生產者之間。

　　人在進行各種生產活動時，安全信息流也在不斷地有序流動。如果發生的安全信息流的紊亂，意外事件就可能發生。因此，在進行事故分析時，安全信息是至關重要的。

　　下面簡要介紹針對事故內容的二種原因分析方法：

　　（1）海因里希分析方法

海因里希在《產業災害防止論》一書中對事故原因分析法以及安全管理內容作了較為詳細的分析、總結，參見圖3-4。

　　（2）日本使用的分析方法

　　在日本從人和物的兩個方面對事故情況進行調查，從技術、教育、管理等各個角度進行原因分析。除了如圖3-4的基本調查外，還要從工廠環境方面調查并進行反饋，以便進一步找出更深的原因。參見表3-1。

　　一般來說，從事故統計的結果采取防護措施時是分類方法的問題。表3-1從事故狀態、事故原因和措施等方面進行分析。

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圖3-4? 海因里希傷亡事故的原因分析方法和安全管理業務