5.??????? 起重運輸大型作業機械情況

（1）?? 運輸線路里程、路而結構、平交路I】、防滑措施等情況如何？

（2）?? 指揮、信號系統悄況如何？信息通道是否存在干擾？

（3）?? 人機系統匹配有何問題？

（4）? 設備檢杳、維護制度和執行情況如何？是否實行各層次的檢査？周期多氏？是否 實行定期計劃維修？周期多長？

（5）?? 司機是否經過作業適應性檢查？

（6）?? 過去事故悄況如何？

以上這些因素均是進行施「?安全風險岡素識別時需要考慮的主要因素。實際「?程中需 考慮的因素可能比上述因素還要多。

2.3.3 施工過程行為因素

采用IIFACS框架L叩對導致丁?程施「?事故發生的行為因素進行分析。對標準的 HFACS框架進行修訂.以適應水電工程施丁實際的安全管理、施匸作業技術措施、人員 索質辱狀況?？蚣艿男薷淖裱?個原則：

（1）? 刪除在事故案例分析中出現頻率極少的因素，包括對工程施丁?影響較小和難以在 M故案例中找到的潛在因素。

（2）? 對相似的因素進行合并?避免重復統計.從而無形之中提高類似因素在整個工程 施工當中的貶要性。

（3）? 針對水電工程施工的特點.對因素的定義、因素的解釋和其涵蓋的具體內容進行 適當的調整。

（4）? HFACS框架是從國外引進的.將部分因素的名稱加以修改.以更貼切我國?匸稈 施丁安全管理業務的習慣用語。

対標準HFACS框架修改如匚

1.?????? “企業組織影響”仃.4）

企業（包括水電開發企業、施工承包單位、監理單位）組織層的差錯屬于最高級別的

2.??? 3 水利水電工程施工安全因素

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差錯.它的影響通常是間接地、隱性的，I用而常會被安全管理人員所忽視。在進行那故分 析時.很難挖掘出企業組織層的缺陷：而一經發現?英改正的代價也很高?但是卻更能加 強系統的安全。一般而言?組織影響包括3個方面：

（1）?? 資源管理：主要指組織資源分配及維護決策存在的間題?如安全組織體系不完善、安 全管理人員配備不足、資金設施等管理不當、過度削減與安全相關的經費（安全投入不足）等。

（2）?? 安全文化與氛圍：町以定義為影響管理人員與作業人員績效的多種變包括組 織文化和政策?比如信息流通傳遞不暢、企業政策不公平、只獎不罰或濫獎、過于強調懲 罰等都屬于不良的文化與氛圍。

（3）?? 組織流稈：主要涉及組織經營過程中的行政決定和流程安排?如施工組織設計不 完善、企業安全管理程序存在缺陷、制定的某些規章制度及標準不完善等。

其中?“安全文化與氛圍”這…因素?雖然在提高安全績效方面具有積極作用?但不 好定性衡忙，在事故案例報告屮也未明確的指明?而且在「?程施丁?各類人員成分復雜的結 構當中.其傳播較難有-個清晰的脈絡.為了簡化分析過程?將該因素去除。

2.????? “安全監管” （L3）

（1）?? 監督（培訓）不充分：指監督者或組織者沒有提供專業的指導、培訓、監督等。 若組織者沒冇提供充足的CRM培訓.或某個管理人員、作業人員沒有這樣的培訓機會. 則班組協同合作能力將會大受影響?出現差錯的幾率必然增加。

（2）?? 作業計劃不適當：包括這樣兒種悄況，班組人員配備不當，如沒有職工帶班.沒 右提供足夠的休息時間.任務或丁作負荷過就。整個班組的施工節奏以及作業安排由于趕 T.期等原岡安排不當，會使得作業風險加大。

（3）?? 隱患未整改：指的是管理者知道人員、培訓、施丁設施、環境等相關安全領域的 不足或隱患之后.仍然允許其持續下左的悄況。

（4）?? 管理違規：指的是管理者或監督者有意違反現有的規章程序或安全操作規程.如 允許沒有資格、未取得相關特種作業證的人員作業等。

以上四項因素在事故案例報告中均有體現.雖然相互之間有關聯.但各有差異.彼此 獨龍?因此，均加以保留。

3.????? “不安全行為的前提條件” （L2）

這一層級指出了直接導致不安全行為發牛的主客觀條件.包括作業人員狀態、環境因 素和人員因素。將“物理環境”改為“作業環境”.“施工人員資源管理”改為“班組管 理”，“人員準備情況”改為“人員素質”。定義如下：

（1）?? 作業環境：既指操作環境（如氣象、高度、地形等），也指施工人員周圍的環境. 如作業部位的高溫、振動、照明、有害氣體等。

（2）?? 技術措施：包括安全防護措施、安全設備和設施設計、安全技術交底的情況.以 及作業程序指導書與施匸安全技術方案等一系列悄況。

<3）班組管理：屬于人員因素.常為許多不安全行為的產生創造前提條件。未認真開 展“班前會”及搞好“預知危險活動”；在施「?作業過程中.安全管理人員、技術人員、 施匸人員等相互間信息溝通不暢、缺乏團隊合作等問題屬于班組管理不良。

（4）人員素質：包括體力（梢力）差、不良心理狀態與不良生理狀態等牛理心理素

質?如梢神疲勞.失去悄境意識?工作中口滿、安全警惕性差等屬于不良心理狀態；生 病、身體疲勞或服用藥物等引起牛?理狀態差?當操作要求超出個人能力范圉時會出現身 體、智力局限.同時為安全埋下隱患?如視覺局限、休息時間不足、體能不適應等；以及 沒右遵守施丁人員的休息要求、培訓不足、濫用藥物等屬于個人準備悄況的不足。

將標準IIFACS的“體力（精力）限制”、“不良心理狀態”與“不良牛理狀態”合 并，是因為這三者可能互相影響和轉換。“體力（精力）限制”可能會導致“不良心理狀 態”與“不良生理狀態”，此處便產生了重復，增加了心理和生理狀態在所有因素當中的 比重。同時.“不良心理狀態”與“不良生理狀態”之間也可能相互轉化，由于心理狀態 的失調往往會帶來生理上的傷害?而生理上的疲勞等因素乂會引起心理狀態的變化，兩者 相輔相成.常常是共同存在的。此外?沒有充分的休息、濫用藥物、牛.病、心理障礙也可 以歸結為人員準備不足，因此，將“體力（精力）限制”、“不良心理狀態”與“不良牛?理 狀態”合并至“人員素質”。

4.????? “施工人員的不安全行為”（L1）

人的不安全行為是系統存在問題的直接表現。將這種不安全行為分成3類：知覺與決 策并錯、技能差錯以及操作違規。

（1）?? 知覺與決策差錯：“知覺差錯”和“決策差錯”通常是并發的，由于對外界條件、 環境因素以及施匸器械狀況等現場因素感甸上產生的失誤，進而導致做出錯誤的決定皿」。決 策差錯指由于經驗不足.缺乏訓練或外界壓力等造成.也可能理解問題不徹底，如緊急情況 判斷錯課.決策失敗等。知覺差錯指一個人的感知覺和實際情況不一致，就像岀現視覺錯覺 和空間定向障礙一樣，可能是由于「?作場所光線不足.或在不利地質、氣象條件下作業等。

（2）?? 技能差錯：包括漏掉程序步驟、作業技術差、作業時注意力分配不當等。不依賴 于所處的環境.而是由施丁?人員的培訓水平決定.而在操作當中不可避免地發生，因此應 該作為獨立的因素保留。

（3）?? 操作違規：故意或者主觀不遵守確保安全作業的規章制度，分為習慣性的違章和 偶然性的違規.前者是組織或管理人員常常能容忍和默許的.常造成施「?人員習慣成口 然。而后者偏離規章或施工人員通常的行為模式，一般會被立即禁止。

確定適用于水電工程施丁的修訂的HFACS框架應當如圖2-3所示。

經過修訂的新框架.根據匸程施丁?的特點重新選擇了因素。在實際的工程施工事故分 析以及制定事故防范與整改措施的過程中，通常會成立事故調査組對某一類原因.比如施 丁?人員的不安全行為進行調查，給出處理意見及建議。應用HFACS框架的目的之一是盡 快找到并確定在工程施丁.中，所有已經發生的事故當中.哪一類因素占相對重要的部分. 町以集中人力和物力資源對該因素所反映的問題進行整改。對于類似的或者可以歸為一類 的因素整體考慮.科學決策，將結果反饋給整改單位?由他們完成相關一系列后續T.作。 因此.修訂后的HFACS框架通過對標準框架因素的調整.加強了獨立性和概括性.使得 能更合理地反映水電丁?程施工的實際狀況。

應用HFACS框架對行為因素導致事故的悄況初步分類.在求證判別一致性的基礎 上.分析了導致乍故發生的主要因素。但這種分析只是靜態的，Dekker指出HFACS框 架僅僅簡單地將發生事故中的行為因素進行分類.沒有指出匕層因素是如何影響下層因素的?以及采取什么樣的措施才能在將來盡就的避免啡故發生。離于HFACS框架的靜態分 析只是將行為因素按照不同的層次進行了重新配置.沒有尋求因素的發生過程和事故的解 決之道。因此?有必要在此基礎上.對IIFACS框架當中相鄰層次之間因素的聯系進行分 析?指出每個層次的因素如何被上一層次的因素影響.以及作用于下一次層次的岡素.從 而有利于針對某因素制定安全防范措施的時候，能夠承上啟下.進行綜合考慮，使得從源 頭上避免該類因素的產生，并且能夠有效抑制由于該因素發生而產生的連鎖反應27?邂。

采用統計性描述?揭示不良的企業組織影響如何通過組織流程等因素向下傳遞造成安 全監管的失誤?安全監管的錯誤決定了安全檢査與培訓等力度.決定了是否嚴格執行安全 管理規亞制度等?決定了對隱患是否漠視等，這些錯謀造成了不安全行為的前提條件.進 一步影響了施工人員的「作狀態.最終導致事故的發牛。進行統計學分析的目的是為了提 供鄰近層次的不同種類之間因素的概率數據?以用來確定框架當中離層次對底層次因素的 影響程度。一旦確定了自上而下的主要途徑，就可以曲化因素之間的相互作用，也有利于 制定針對性的安全防范措施與整改措施⑴曲」。