??????? 醫院麻醉科醫療質量控制實施方案為全面提高我院醫務人員的醫療技術水平及服務水平，進一步提高醫療質量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，按照我院醫療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。
??????? 一、組織機構
??????? （一）成立科室醫療質量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫療質量管理與持續改進方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發現、整改工作。組長：高寶柱 副組長：武毅 成員：邢金城 華偉 瞿秋
??????? （二）科室成立以診療小組為單位的下一級質控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫療質量管理中的各項工作。組長：邢金城 華偉 瞿秋? 成員：各醫療小組所有醫務人員
??????? 二、醫療質量控制內容 科室質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。
??????? （一）醫療指標
??????? 1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求；
??????? 2.麻醉死亡率≤0.02%；
??????? 3.臨床及藥物試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；
??????? 3.急危重癥搶救成功率≥80%；
??????? 4.院內急會診到位時間≤10分鐘；
??????? 5.甲級病案率≥90%；
??????? 6.藥品比例≤28%；
??????? 7.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%；
??????? 8.完成指令性任務比例100%；
??????? 9.各種神經組滯成功率≥90％；
??????? 10.硬膜外阻滯成功率≥95%；
??????? 11.嚴重麻醉并發癥發生率, 三級醫院≤0.04%；
??????? 12.年醫療事故發生率0；
??????? 13.非危重病人死亡率≤0.02%；
??????? 14.術前訪視、術后隨訪率100％；
??????? 15.椎管內麻醉后頭痛發生率＜10％；
??????? 16.“三基”考核合格率100％；
??????? 17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；
??????? 18.技術操作(實施麻醉操作和術中監護)合格率100％；
??????? 19.硬膜穿破發生率＜0.6％；
??????? 20.搶救設備完好率100％；
??????? 21.消毒滅菌合格率100％；
??????? 22.麻醉機性能完好率100％；
??????? 23.麻醉效果評級標準。
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???????? （二）規章制度
???????? 1.落實科級質量管理組織建設制度
??????? （1）科室質控小組每季度至少召開一次科室質控小組會議，全面評價科室質控工作。
??????? （2）各診療小組應不定期開展醫療質量管理工作，內容應包括本科室或本診療小組醫療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規和執行核心制度情況，本科室醫療質量隱患分析、持續改進措施和加強醫療質量控制措施等內容。
???????? 2.執行核心制度：醫務人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規范日常醫療工作。
??????? （1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯系會診，根據會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。
??????? （2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。
??????? （3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。
??????? （4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執行，急會診在10分鐘內到達現場；院內普通會診24小時內完成；強調履行會診人員資質；會診申請單書寫符合醫院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫務處履行相關手續。
??????? （5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執行，強調危重患者搶救一般由科主任或主任（副主任）醫師組織并主持，科主任或主任（副主任）醫師不在時由職稱最高的醫師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規定及時上報醫務處等部門。搶救中應遵循診療常規、醫囑制度，并按照病歷書寫規范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。
??????? （6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執行，杜絕脫崗現象，及時有效處理門急診及住院患者出現的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。