1、事故經過

1998年2月7日20時46分，某化工廠電儀車間維修儀表工張某和李某，接受檢查維修成品車間2號高爐爐頂超壓放散閥任務后，立即帶上工具，趕到檢修現場。當班操作工楊某與趙某遂將控制系統由自動改為手動，并進行了開關閥門試驗。試驗完成后，確定了故障檢修點，張某與楊某口頭約定不再啟動自動閥門。這時，張某開始檢修，李某負責監護。23時15分，高爐原料罐已裝好原料向爐內放料開車，于是，楊某就按照常規將系統由手動改為自動，自動放散閥自動關閉，液壓缸推桿下移，張某頓時疼昏過去，雖被及時送醫院救治，但落下了終身殘廢。

2、事故原因

（1）電儀車間儀表工張某嚴重違反設備安全檢查規程。檢修作業不辦證，也不掛“禁止啟動”警示牌，只是與操作人員口頭協議交待一下了事。操作人員在接到開車指令后一時疏忽操作失誤，致使張某斷指受到傷害，是此次事故發生的主要原因。

（2）檢修作業監護人李某嚴重失職。沒有盡職盡責，對違章作業，違章操作視若罔聞，沒有及時阻止，未起到監護人的作用，是發生此次事故的重要原因。

（3）操作人員楊某嚴重違反操作法，開車前對檢修的設備閥門不認真仔細檢查，不驗收不確認，接到指令盲目開車，思想麻痹大意，是造成此起傷害事故的另一個重要原因。

（4）維修工嚴重違反設備安全檢修規程，操作人員嚴重違反操作法，說明該廠安全管理不嚴格，員工安全技術素質低，安全意識差。該廠重生產輕安全的思想嚴重，也是此起傷害事故發生的一個重要原因。