甲方：中鐵二局察哈素項目經理部??????? 地址：鄂爾多斯市伊金霍洛旗成陵地稅賓館

聯系人：???????????????????????? ?????聯系電話：

乙方：鄂爾多斯市疾病預防控制中心????? 地址：東勝區鄂拖克東街北5號?

聯系人：藺權德???? ???????????????????聯系電話：0477-3896567??? 郵編：017000

經協商，乙方承擔甲方從事接觸職業病危害因素作業人員的職業健康檢查，甲、乙雙方就本次職業健康檢查工作確定如下事項：

一、甲方根據本單位情況委托乙方對甲方從事接觸?????? ???????????????????????????等職業病危害因素作業人員進行職業健康檢查并進行評價。

二、乙方根據甲方所提供的職業病危害因素種類按照《職業健康監護技術規范》（GBZ 188-2007）安排檢查項目，體檢人數、具體項目及費用見附表。乙方按照醫療規范進行職業健康檢查，對檢查項目結果進行相關的職業健康評價。

三、甲方必須按照乙方的要求負責組織、核對本單位職業健康檢查人員，并按職業健康體檢表表格內容用鋼筆或圓珠筆以正楷字填寫好受檢者的個人信息（尤其是崗前、在崗期間、離崗體檢類別，職業史，職業病危害接觸史）。乙方在收取甲方提供體檢名單后安排體檢并確認他們的真實身份，以防止冒名頂替事件發生。

四、乙方應在體檢后10個工作日內向甲方出具書面體檢結果，包括：所有受檢人員每個人的職業健康檢查表一份；檢出職業禁忌癥、需復查人員、其他疾病或重要陽性結果人員個體檢查結果及處理建議一份；職業健康檢查報告書1份。如需延長時間乙方應及時告知甲方。

五、乙方在確定體檢費用時應執行國家有關醫療服務價格的收費標準，不得擅自抬高收費價格。甲方在每次體檢結束，按實際檢查項目和人數結算、支付體檢總費用給乙方。

六、本次體檢時間擬安排于????????月 ????????日進行。

體檢地點：鄂爾多斯市疾病預防控制中心體檢科。

七、體檢資料、報告由乙方通知甲方，甲方指定人員到乙方體檢科領取。雙方及其工作人員，不得向無關人員提供體檢結果。乙方僅對本次檢查結果負責，并對甲方單位所提供的信息和技術材料保密。

八、本協議未盡事宜雙方協商解決。

九、本協議一式三份，甲、乙雙方各保存一份，衛生監督機構一份。

?

甲方：?? ??????????????????????????乙方：鄂爾多斯市疾病預防控制中心

甲方代表簽名：?? ??????????????????乙方代表簽名：

年?????月 ?????日???????????????????????? 年 ?????月 ?????日

?

?