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深汕特別合作區(qū)鵝埠街道西湖村堆石場“3·4”一般車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告

文檔來源：深圳市應(yīng)急管理局		更新日期： 2026年05月01日	點(diǎn) 擊數(shù)：
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附 件

深汕特別合作區(qū)鵝埠街道西湖村
堆石場“3?4”一般車輛傷害
事故調(diào)查報(bào)告

深圳市深汕特別合作區(qū)
管委會(huì)事故調(diào)查組
2025年4月17日

目 錄
一、事故基本情況	2
（一）涉事堆石場情況	2
（二）涉事堆石場收儲情況	2
（三）相關(guān)人員情況	3
（四）承包合同簽訂情況	3
（五）政府部門監(jiān)督管理情況	4
（六）事故發(fā)生經(jīng)過	4
（七）事故現(xiàn)場情況	5
（八）事故現(xiàn)場破壞情況	6
（九）人員傷亡和直接損失情況	7
二、事故應(yīng)急處置及評估情況	7
（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況	7
（二）事故相關(guān)醫(yī)學(xué)證明情況	8
（三）政府及相關(guān)部門應(yīng)急處置情況	8
（四）事故善后情況	8
（五）事故應(yīng)急處置的評估意見	8
三、事故原因分析	9
（一）直接原因	9
（二）間接原因	9
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議	9
（一）因在事故中死亡免于追究責(zé)任人員	9
（二）對相關(guān)監(jiān)管部門的處理建議	10
（三）建議給予行政處罰的人員（4人）	10
五、事故主要教訓(xùn)	12
（一）安全管理意識不強(qiáng)，責(zé)任落實(shí)不到位	12
（二）作業(yè)人員安全意識淡薄，作業(yè)場所危險(xiǎn)因素認(rèn)知不足	12
六、事故防范和整改措施	13
（一）鵝埠辦事處	13
（二）區(qū)土地整備局	13

2025年3月4日23時(shí)20分許，深圳市深汕特別合作區(qū)鵝埠街道西湖村堆石場發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失為160萬元人民幣。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規(guī)定，區(qū)管委會(huì)授權(quán)區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，成立由鵝埠辦事處、區(qū)城管綜合執(zhí)法局、市規(guī)劃和自然資源局深汕管理局、深汕公安分局、區(qū)總工會(huì)為成員單位的深汕特別合作區(qū)鵝埠街道西湖村堆石場“3?4”車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí)，對該起事故的技術(shù)原因進(jìn)行調(diào)查分析，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，深汕特別合作區(qū)鵝埠街道西湖村堆石場“3?4”車輛傷害事故是一起因從業(yè)人員操作不當(dāng)、盲目作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）涉事堆石場情況
事發(fā)堆石場位于深汕特別合作區(qū)鵝埠街道西湖村，主要由石塊及沙土堆積而成，堆石場占地約1000㎡，高約8.9m（見圖1）。

圖1 涉事堆石場
（二）涉事堆石場收儲情況
2024年3月15日，鵝埠辦事處與西湖村民委員會(huì)簽署《土地征地協(xié)議書》，對西湖村委轄區(qū)內(nèi)的土地進(jìn)行征收，地塊面積為52632.32平方米（以下簡稱12號地塊，涉事堆石場包含在內(nèi)）；2024年4月30日，鵝埠辦事處將12號地塊移交區(qū)土地整備局收儲，并承諾該地塊土地權(quán)屬清晰、無土地權(quán)屬爭議，已完成清表工作，無任何遺留問題；2024年12月18日，區(qū)土地整備局將面積為14022.59平方米的地塊（涉事堆石場包含在內(nèi)，以下簡稱涉事堆石場地塊）出庫移交至深圳市深汕國際汽車城（集團(tuán)）有限公司進(jìn)行日常管理。事發(fā)堆石場由鵝埠辦事處完成征收至事發(fā)期間，堆石場仍為吳某斌使用。
（三）相關(guān)人員情況
1.發(fā)包人：吳某斌，男，40歲，廣東省海豐縣人，西湖村涉事堆石場大石分解清場項(xiàng)目發(fā)包方。
2.承攬人：趙某，男，51歲，安徽省宿州市人，西湖村涉事堆石場大石分解清場項(xiàng)目承包人。
3.死者：朱某杰，男，38歲，河南省鹿邑縣人，趙某雇傭的液壓挖掘機(jī)司機(jī)。
（四）承包合同簽訂情況
2025年2月28日，吳某斌與趙某簽訂《分解大石協(xié)議》，約定由趙某承攬?jiān)摱咽瘓龃笫纸馇鍒鲰?xiàng)目，分解大石單價(jià)12元/噸，每10天結(jié)算一次，合同工期：2025年2月28日至2025年4月1日。協(xié)議約定吳某斌負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場的指揮和協(xié)調(diào)各方面關(guān)系和管理，趙某負(fù)責(zé)做好安全施工、文明施工。雙方未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
（五）政府部門監(jiān)督管理情況
1.鵝埠辦事處
2024年起截止事故發(fā)生時(shí)，鵝埠辦事處對涉事堆石場開展巡查檢查共3次，出動(dòng)巡查人員10人，主要針對涉事堆石場搬遷事宜及相關(guān)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行協(xié)調(diào)指導(dǎo)。
2.區(qū)土地整備局
涉事堆石場地塊移交入庫至出庫期間，區(qū)土地整備局通過組織協(xié)調(diào)會(huì)議、開展專項(xiàng)考核檢查等多種方式對該地塊進(jìn)行管理。同時(shí)委托第三方服務(wù)單位深汕土地管理公司對其進(jìn)行日常巡查檢查管理，其中對涉事堆石場開展巡查檢查共2次,下發(fā)儲備土地占用情況責(zé)令改正通知書1份。
（六）事故發(fā)生經(jīng)過
2025年3月3日，趙某安排朱某杰進(jìn)入堆石場開始碎石作業(yè)。 朱某杰負(fù)責(zé)操作安裝有破碎錘的液壓挖掘機(jī)，利用破碎錘將現(xiàn)場大石塊鑿碎成小石塊。
3月4日19時(shí)許，堆石場安全管理員蔡某俊到達(dá)堆石場，朱某杰開始作業(yè)。蔡某俊負(fù)責(zé)檢查現(xiàn)場安全和記錄朱某杰工時(shí)。作業(yè)現(xiàn)場無其他照明設(shè)施，朱某杰僅靠液壓挖掘機(jī)工作燈進(jìn)行碎石作業(yè)。
23時(shí)20分許，朱某杰操作液壓挖掘機(jī)作業(yè)至堆石場東南側(cè)臨近邊坡處，隨后液壓挖掘機(jī)突然傾覆（見圖2）。蔡某俊立即上前在邊坡處呼喊朱某杰，但沒有任何回應(yīng)。

圖2  液壓挖掘機(jī)和死者掉落區(qū)域
（七）事故現(xiàn)場情況
經(jīng)現(xiàn)場勘查，涉事堆石場位于鵝埠街道西湖村東南側(cè)，事故發(fā)生地位置坐標(biāo)北緯：22°49′37″，東經(jīng)：114°56′51″，事發(fā)堆石場呈三角形。
堆石場作業(yè)面到坡腳垂直高度約8.9米（見圖3），現(xiàn)場無安全警示標(biāo)識[ ]，未設(shè)置照明設(shè)施[ ]，未設(shè)置臨邊防護(hù)設(shè)施[ ]。

圖3 涉事堆石場東側(cè)
（八）事故現(xiàn)場破壞情況
吳某斌的司機(jī)劉某光得知堆石場發(fā)生事故后，3月5日7時(shí)30分許，到事發(fā)現(xiàn)場查看液壓挖掘機(jī)情況，并聯(lián)系拖車隊(duì)將涉事液壓挖掘機(jī)拖至指定的維修地點(diǎn)。8時(shí)許，涉事液壓挖掘機(jī)被運(yùn)至赤石街道牛郎村路口存放（見圖4）。

圖4被運(yùn)走的涉事液壓挖掘機(jī)
（九）人員傷亡和直接損失情況
朱某杰，死者，男，38歲，河南省鹿邑縣人，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721-1986）等，事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣160萬元。
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，蔡某俊立即電話通知相關(guān)人員，隨后吳某斌、趙某等到達(dá)現(xiàn)場搶救。救助人員發(fā)現(xiàn)液壓挖掘機(jī)頭朝下側(cè)翻在坡腳處，朱某杰穿著反光衣，面部朝上躺在液壓挖掘機(jī)動(dòng)臂前方。
3月4日23時(shí)40分許，蔡某俊等自行駕車將朱某杰送往惠東縣吉隆安康醫(yī)院進(jìn)行救治。
3月5日0時(shí)13分許，朱某杰經(jīng)惠東吉隆安康醫(yī)院搶救無效后死亡，醫(yī)院門診報(bào)告：醫(yī)生接診時(shí)朱某杰全身多處皮膚創(chuàng)傷，雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失，無呼吸，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，四肢皮膚濕冷。
（二）事故相關(guān)醫(yī)學(xué)證明情況
根據(jù)深汕公安分局出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，朱某杰死亡原因?yàn)椋和鈧缕鞴贀p傷死亡。
（三）政府及相關(guān)部門應(yīng)急處置情況
接報(bào)事故信息后，公安、應(yīng)急、鵝埠辦事處第一時(shí)間派員趕赴事故現(xiàn)場，立即采取應(yīng)急處置措施，固定有關(guān)證據(jù)，并開展前期調(diào)查工作。
（四）事故善后情況
3月5日，趙某與死者家屬就善后賠償達(dá)成一致意見并簽訂賠償協(xié)議，善后工作得到妥善處置，未出現(xiàn)影響社會(huì)穩(wěn)定的情況。
（五）事故應(yīng)急處置的評估意見
事故發(fā)生后，吳某斌未立即撥打120急救電話和報(bào)警電話，現(xiàn)場人員自行安排車輛將朱某杰送往醫(yī)院進(jìn)行救治。
3月5號22時(shí)許，吳某斌撥打了110報(bào)警電話報(bào)告了事故相關(guān)情況。
接報(bào)事故信息后，公安、應(yīng)急、鵝埠辦事處等部門立即到達(dá)現(xiàn)場并采取了應(yīng)急處置措施，響應(yīng)迅速，處置得當(dāng)。
三、事故原因分析
    （一）直接原因
朱某杰安全意識淡薄、盲目作業(yè)、操作不當(dāng)，在燈光不足、視線較差的環(huán)境下，操作安裝有破碎錘的液壓挖掘機(jī)在堆石場邊坡處進(jìn)行碎石作業(yè)，液壓挖掘機(jī)失穩(wěn)傾翻導(dǎo)致事故發(fā)生。
（二）間接原因
1.發(fā)包方吳某斌未與承包方趙某簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未制定碎石作業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，未在作業(yè)現(xiàn)場設(shè)置警示標(biāo)志，夜間作業(yè)照明設(shè)施以及臨邊防護(hù)設(shè)施缺失。
2.個(gè)體承攬人員趙某未對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底，未告知作業(yè)人員液壓挖掘機(jī)相關(guān)的安全生產(chǎn)事項(xiàng)。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
根據(jù)事故調(diào)查情況，提出以下處理建議：
（一）因在事故中死亡免于追究責(zé)任人員
朱某杰，男，安全意識淡薄，在燈光不足、視線不好的環(huán)境下操作液壓挖掘機(jī)進(jìn)行碎石作業(yè)，液壓挖掘機(jī)失穩(wěn)傾翻至坡腳，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。
（二）對相關(guān)監(jiān)管部門的處理建議
鵝埠辦事處和區(qū)土地整備局未及時(shí)清理收儲用地上的生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)，建議鵝埠辦事處和區(qū)土地整備局向區(qū)管委會(huì)作出書面檢查，并報(bào)送至區(qū)安委辦備案。
（三）建議給予行政處罰的人員（4人）
1.吳某斌，男，群眾，作為堆石場分解大石項(xiàng)目發(fā)包方，未與承包方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未建立相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所存在的風(fēng)險(xiǎn)因素等有關(guān)安全生產(chǎn)事項(xiàng)，未督促檢查并及時(shí)消除現(xiàn)場存在的事故隱患；未及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告事故情況。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款[ ]、第四條第一款[ ]、第四十四條第一款[ ]和第四十一條第二款[ ]和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條第一款[ ]的規(guī)定，建議由深圳市深汕特別合作區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)[ ]
和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條第（二）項(xiàng)[ ]規(guī)定對其處以行政處罰。
2.趙某，男，群眾，作為堆石場分解大石項(xiàng)目承包方，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未確保作業(yè)人員掌握本崗位的安全操作技能。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款[ ]的規(guī)定，建議由深圳市深汕特別合作區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十七條第（三）項(xiàng)[ ]的規(guī)定對其處以行政處罰。
3.劉某光，男，群眾，吳某斌的司機(jī)，聯(lián)系拖車隊(duì)私自將涉事液壓挖掘機(jī)拖離事發(fā)現(xiàn)場，破壞了事發(fā)現(xiàn)場。其行為違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十六條[ ]的規(guī)定，建議由深圳市深汕特別合作區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（二）項(xiàng)[ ]的規(guī)定對其處以行政處罰。
4.蔡某俊，男，群眾，作為堆石場分解大石項(xiàng)目現(xiàn)場安全管理人員，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未認(rèn)真檢查作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查出作業(yè)現(xiàn)場無警示標(biāo)識、夜間作業(yè)未設(shè)置照明設(shè)施、臨邊防護(hù)缺失的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)[ ]的規(guī)定，應(yīng)建議由深圳市深汕特別合作區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[ ]的規(guī)定對其進(jìn)行處理。
五、事故主要教訓(xùn)
（一）安全管理意識不強(qiáng)，責(zé)任落實(shí)不到位
項(xiàng)目發(fā)包方、承攬人安全發(fā)展理念落后，安全生產(chǎn)意識不強(qiáng)，未制定相關(guān)的安全生產(chǎn)管理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。
（二）作業(yè)人員安全意識淡薄，作業(yè)場所危險(xiǎn)因素認(rèn)知不足
此次事故中，現(xiàn)場安全設(shè)施缺失，作業(yè)人員安全意識淡薄，為了工作效率而忽視安全，在燈光不足、視線不好的環(huán)境下進(jìn)行操作液壓挖掘機(jī)進(jìn)行碎石作業(yè)，臨邊作業(yè)時(shí)液壓挖掘機(jī)傾翻，導(dǎo)致事故發(fā)生。
六、事故防范和整改措施
為深刻吸取事故教訓(xùn)，樹牢安全紅線意識，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，提出如下建議措施：
（一）鵝埠辦事處
鵝埠辦事處要吸取教訓(xùn)，對轄區(qū)內(nèi)的項(xiàng)目征收拆遷地塊開展全面摸底清查，組織開展聯(lián)合執(zhí)法，加強(qiáng)征地拆遷地塊安全監(jiān)管和后續(xù)管理工作，建立儲備土地巡查臺賬，定期檢查地塊管護(hù)情況，防止非法占用行為，及時(shí)制止違法違章生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。
（二）區(qū)土地整備局
區(qū)土地整備局要吸取教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)轄區(qū)土地收儲工作，嚴(yán)格落實(shí)《深圳市深汕特別合作區(qū)收儲土地入庫和出庫工作指引》，確保土地符合入庫條件，不存在生產(chǎn)、經(jīng)營及居住活動(dòng)后再對其進(jìn)行收儲入庫，采取必要的措施對儲備土地進(jìn)行管護(hù)，實(shí)現(xiàn)儲備土地管理規(guī)范化。

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