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市南區“8·17”青島市地鐵1號線工程一般車輛傷害事故調查報告

文檔來源：青島市應急管理局		更新日期： 2026年04月21日	點擊數：
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市南區 “8?17”青島市地鐵1號線工程一般車輛傷害事故調查報告
	
2018年8月17日15時許，青島市地鐵1號線土建二標01工區貴西區間全斷面隧道掘進機（Tunnel Boring Machine以下簡稱TBM）在掘進工作過程中發生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失166萬元。
事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）及《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）等有關規定，2018年8月22日，市南區人民政府批準成立了由區安監局、區總工會、公安市南分局、八大峽街道辦事處和青島市市政工程管理處派員組成的事故調查組，并邀請區監察委參加事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、技術鑒定、專家論證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，對事故性質的認定取得一致意見，現將有關情況報告如下。
一、事故基本情況
（一）工程概況
青島地鐵1號線工程，是青島市規劃運營的一條南北走向的地鐵線路，該線是主城區連接黃島和城陽區的骨干線路。向北貫通黃島區、市南區、市北區、李滄區、城陽區，止于城陽東郭莊；線路全長約60km，車站40座，換乘站12座，平均站間距1564m，全部為地下線；其中21座明挖站，13座暗挖站，3座明暗挖結合車站；全線區間總長約50.9km，其中礦山法區間約15.1km，明挖法區間約0.3km，TBM區間約17.0km，盾構區間約18.8km。采用機械化掘進的區間總長度約為35.8km，占1號線區間全長的70%。設置車輛段2處，停車場1處，控制中心1處，主變所1處，開閉所4處。
青島市地鐵1號線工程土建施工二標段項目包含青島市地鐵1號線貴州路站-青島火車站-青島北站和瑞汽區間大斷面-正陽路站、春陽路站范圍內的主體工程、附屬工程等所有土建工程施工。其中青島市地鐵1號線土建二標01工區項目部承擔1號線三座車站及三個區間的施工任務，車站分別為貴州路站、西鎮站和青島站，區間分別為瓦貴區間、貴西區間、西青區間。
事故發生貴西區間為TBM作業區間，全長546.9m，雙線雙TBM，始發端在貴州路3號地鐵一號線貴州路站內，區間出貴州路站后沿臺西五路向北敷設，下穿大量建筑后在費縣路與鄆城北路路交叉口處接入西鎮站，西鎮站前341m設置雙存車線，待TBM掘進完成后鉆爆法擴挖形成四線斷面。
貴西區間左線TBM于2018年4月20日完成施工前關鍵節點條件驗收后開始掘進，截至2018年8月17日掘進286.5m，刀盤停止里程ZK32+166.5m。
（二）事故相關單位基本情況
1．建設單位。青島市地鐵一號線有限公司，統一社會信用代碼：91370200MA3BYUXXXQ；法定代表人：王守慧；注冊地址：山東省市北區長寧路6號。經營范圍為青島市地鐵一號線工程投融資、建設、運營與管理，注冊資本為人民幣伍仟萬元整。
2．總承包單位。中國鐵建股份有限公司與中鐵十二局集團有限公司、中鐵十四局集團有限公司、中鐵十六局集團有限公司、中鐵十七局集團有限公司、中鐵十八局集團有限公司、中鐵十九局集團有限公司、中鐵二十局集團有限公司、中鐵二十二局集團有限公司、中鐵二十五局集團有限公司、中國水利水電第一工程局有限公司聯合體。
3．施工分包單位。中鐵二十二局集團第一工程有限公司，青島市地鐵1號線土建二標01工區項目施工單位，統一社會信用代碼：91110107793400871F；法定代表人：劉繼鵬。經營范圍：施工總承包；專業承包；普通貨運，大型物件運輸；銷售、租賃、維修機械設備。注冊地址：北京市石景山區魯谷路74號南院18號樓2-6層。具備建筑業企業資質，證書編號：D311071433，資質類別及等級為建筑工程施工總承包叁級，有效期至2020年12月30日。2016年12月16日取得由北京市住房和城市建設委員會頒發的建筑施工安全生產許可證，證書編號：（京）JZ安許證字〔2016〕215481-1，許可范圍為建筑施工，證書有效期至2019年12月30日。
4．勞務分包單位。南京宏疆國尚建設有限公司，統一社會信用代碼：913201115672427993；法定代表人：劉體江。經營范圍：建設工程、道路工程、市政工程、室內裝飾工程的設計、施工；建筑材料、裝飾材料的銷售；機械設備租賃；提供勞務服務（不含涉外）。注冊地址：江蘇省南京市浦口區橋林工業園區24-64號。取得建筑業企業資質，主項資質為混凝土作業分包勞務分包，不分等級，資質證書編號：C4073032011401-2/1，有效期至2021年1月22日；另有模板腳手架專業承包資質，不分等級，資質證書編號為D332055532，有效期至2021年1月22日。2018年1月23日取得由江蘇省住房和城鄉建設廳頒發的建筑施工安全生產許可證，證書編號：（蘇）JZ安許證字〔2016〕012020，許可范圍為建筑施工，有效期至2021年2月1日，具備勞務作業分包資質。
5．監理單位。北京致遠工程建設監理有限責任公司和青島市政監理咨詢有限公司組成的聯合體。北京致遠工程建設監理有限責任公司，統一社會信用代碼：911101021011729287；法定代表人：姚慶。經營范圍：綜合性市政工程以及公路和工業與民用建筑工程項目的全過程或某個階段的建設監理業務；工程咨詢；技術咨詢，技術服務；工程圖設計繪制；工程概（預）算編制及招投標服務。注冊地址：北京市西城區復興門北大街甲3號二層201-207室。2016年1月19日取得中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的《工程監理資質證書》，具備房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級資質，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務，證書編號：E111005309-4/1。
青島市政監理咨詢有限公司，統一社會信用代碼：913702031636084243；法定代表人：于清波。經營范圍：可承擔所有專業工程類別建設工程項目的工程監理業務，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務，工程招標代理、造價咨詢。注冊地址：青島市市北區南京路215號甲3026戶。2013年8月19日取得中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的《工程監理資質證書》，具備工程監理綜合資質，證書編號：E137002721-4/4，可承擔所有專業工程類別建設工程項目的工程監理業務，可以開展相應類別建設工程的項目管理，技術咨詢等服務。
（三）項目發包情況
1．青島地鐵集團有限公司于2015年11月20日與中國鐵建股份有限公司聯合體簽訂了青島市地鐵1號線工程土建施工二標段施工合同。
青島地鐵集團有限公司于2016年3月30日，將有關涉及地鐵1號線工程的相關資產、負債、權益全部劃至青島市地鐵一號線有限公司。
中國鐵建股份有限公司為聯合體牽頭人，設立中國鐵建股份有限公司青島地鐵1號線土建二標項目總部，負責本項目施工組織管理等全面工作。
中鐵二十二局集團有限公司作為聯合體成員單位，在現場設立中鐵二十二局有限公司青島地鐵1號線土建二標項目部一工區，具體負責二標一工區的施工任務。
中鐵二十二局集團有限公司于2016年4月22日與子公司中鐵二十二局集團第一工程有限公司簽訂了中鐵二十二局集團有限公司青島市地鐵1號線土建二標項目《內部分包合同》。由中鐵二十二局集團第一工程有限公司負責該項目的質量、安全、工期、成本費用等多項指標實施全過程控制管理，自主經營、自負盈虧。 
2．中鐵二十二局集團第一工程有限公司于2016年3月29日與南京宏疆國尚建設有限公司簽訂了中鐵二十二局集團有限公司青島市地鐵1號線土建二標項目《TBM工程勞務承包合同》。南京宏疆國尚建設有限公司負責承包團貴區間、貴西區間、西青區間施工（包括：結構、變更設計等）包括臨建工程（板房基礎）、TBM始發前工作、TBM掘進時工作、TBM接收后工作、嵌縫、堵手孔、套杯罩等土建范圍內的TBM工程施工的全部勞務工作。
（四）安全管理情況
1．各建設相關單位的安全管理情況
建設單位：安全生產管理制度比較健全，建立了安全質量責任制，設置了安全生產管理機構，配備了與建設規模相適應的安全質量管理人員，安全生產崗位責任制和隱患排查制度、三級安全教育培訓等制度落實比較到位；建立了突發事件應急預案并組織演練；能夠定期召開安全生產會議，注意加強項目施工各方的安全生產協調管理；項目建設過程中能夠定期組織安全生產檢查。
施工單位：安全生產責任制、安全生產教育培訓制度、隱患排查治理等各項安全管理制度健全，項目部按要求設置安全生產管理機構，配備了安全生產管理人員，建立了安全生產周例會制度，能及時對專業分包單位的施工方案、施工計劃進行審核，定期組織對施工現場安全生產情況進行檢查，發現問題能夠及時通知相關單位進行整改，對進場施工人員進行了安全技術交底。
勞務單位：建立了安全生產責任制和管理制度，設置安全生產管理機構，配備了安全生產管理人員，與作業人員簽訂勞務合同，作業人員上崗作業前進行了安全教育培訓，每日進行班前教育，各崗位的安全隱患進行教育警示，檢查作業人員的安全防護用品、勞動防護用品佩戴情況。專職安全管理人員每天進行現場安全隱患排查，對檢查發現的問題現場制止并監督整改，對進場施工人員進行了安全技術交底。
監理單位：設置了安全管理組織機構，配置了主管安全監理工程師，制定了安全質量管理辦法及制度，能夠按照相關規定履行監理職能，對本標段內項目實施監督管理和技術服務，定期組織檢查、召開監理例會，各工點由專業監理工程師監督檢查施工作業單位的安全質量作業情況，監理部完成監理范圍內業務，并定期向業主單位報告工作。
2．監管單位的安全管理情況
青島市市政工程管理處負責青島地鐵1號線土建二標01工區的安全監管工作，依據《建設工程安全生產管理條例》《房屋建筑與市政基礎工程安全監督管理規定》等有關規定開展，監督管理內容包括：
（1）工程建設責任主體履行安全生產職責情況；
（2）工程建設責任主體執行法律、法規、規章、制度及工程建設強制性標準情況；
（3）建筑施工安全生產標準化開展情況。
（五）事故現場勘驗情況
經現場勘查，貴西區間TBM標準斷面半徑為2.7m，隧道以23‰坡度爬坡前進，現場照明充足，臺車四周防護欄桿、踢腳板、密目鋼絲網安裝牢固完好，安全警示標識齊全醒目，四周無雜物，臨時用電滿足安全要求，施工環境安全條件滿足要求。
事故發生所在隧道內TBM，型號為DS6300，總長135m,包含盾體及11節臺車，其中盾體長12m，1、2、4、5、6、7、8、9號臺車均長10.7m,3、10號臺車長12.7m,11號臺車長5.1m。事發臺車為TBM尾部最后一節臺車11號臺車。電容車型號為CDB55-9/552-JC，編號1146，包含車頭及車廂編組。其中車頭長8m，高2m，事發時車廂編組為4節土斗車廂，土斗車廂長7.1m，高2.4m，全長為39.6m。
事發時TBM完成上一環掘進正在停機等待下一環掘進，電容車（編號1146）正由隧道外倒開入隧道內準備裝運渣土。
二、事故發生經過和應急救援處置工作情況
（一）事故發生經過
2018年8月17日下午14時40許，自貴州路站向西鎮站掘進的左線TBM處于掘進待機狀態，等待電容車就位后開始掘進，此時TBM隧道內共有15名作業人員。其中，有3名工人在11號臺車進行管片背后注漿作業，分別為高鵬（死者）、張以偉、楊良；2名工人在1號臺車進行邊軌接長，分別為周秀坤、徐延澤；1名工人李正學在9號臺車巡視軌行區；1名工人在6、7號臺車連接處等待電容車，為閆長學；1名工人在駕駛操作電容車，為楊平；3名管理人員在2號臺車操作室內做掘進技術準備工作，分別為主司機劉亞東、機電主管洛嘯天、副司機張德俊；2名管理人員在2號臺車上檢修電氣設備，分別為電工劉永杰和機修人員龐杰；2名管理人員在1號臺車連接橋處檢查運渣皮帶，分別為機修人員周剛和機修人員房杰。
因TBM施工過程中，通訊運營商信號無法接入，隧道內部無法使用手機聯系，有線電話通訊只能實施固定端聯絡，無法滿足工人作業期間的聯絡，因此在TBM施工期間采用對講機作為即時通訊聯絡手段。
此時TBM作業區內共有對講機6部，具體持有人員為劉亞東、李正學、高鵬（死者）、龐杰、周剛、楊平。
根據2018年8月17日9號臺車的視頻監控顯示：
14:41:50，電容車進入可視范圍內；
14:42:13，死者高鵬（身著橘紅色反光工作服）第一次從11號臺車右側作業平臺下至軌行區，并有瞭望電容車舉動；
14:42:30，死者高鵬在軌行區停留17秒后，迅速向上返回11號臺車右側作業平臺；
14:42:45，死者高鵬第二次從11號臺車右側作業平臺躬身下行，且有向來車方向轉身的動作；
14:42:46，死者高鵬面向11號臺車右側作業平臺，躬身抱住11號臺車右側作業平臺靠近10號臺車的型鋼柱子（視頻中亮黃色柱子），并保持靜止狀態持續31秒；
14:43:17，死者高鵬右側背部遭電容車擠壓后被電容車碾壓翻滾；
14:44:20，電容車停止運行。電容車司機楊平倒開電容車通過TBM最后一節臺車11號注漿臺車后，發現在距臺車尾部約7m處有1名人員頭朝TBM前進方向、面朝下趴在軌道邊，立即用對講機聯系人員查看。正在檢查電氣設備的現場管理人員龐杰，得知情況后立即告知不要冒然移動傷者，并用對講機將發現情況進行匯報，隨后跑出隧道撥打120急救電話。
（二）應急救援和處置情況
事故發生后，施工單位應急響應及時，依據現場實際情況采取了較得當的救治措施，第一時間撥打“120”急救電話，組織工友救援，未因應急救援不及時而造成事故損失擴大。
市南區政府接報后立即啟動應急響應，區安監局、公安市南分局、八大峽街道辦事處和市政工程管理處相關領導和工作人員立即趕赴現場，指揮救援，展開事故調查。公安市南分局對事故現場進行了封閉，區安監局按照規定及時上報了事故情況。
青島市地鐵1號線土建二標01工區項目部成立了善后工作組，并于8月20日與遇難者親屬達成了補償協議，妥善完成了善后工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
此次事故造成一人死亡，直接經濟損失166萬元。
四、事故原因和性質
（一）直接原因
高鵬違規進入軌行區，未采取躲避電容車行為，被軌道電容車與臺車擠壓致死。
（二）間接原因
一是通過技術報告分析，排除死者高鵬因工作需要或客觀環境因素進入軌行區的必要性，事故現場也具備主動逃生的條件，同時排除環境因素、高處墜落、物體打擊、機械傷害、觸電傷害等原因制約造成高鵬無法實施躲避電容車逃生行動的客觀因素。
二是根據醫院的診斷證明和家屬筆錄材料證實死者生前患有腦部脂肪瘤、腦源性暈厥、肺上葉癌多種重疾；根據死者妻子提供的死者遺書，經送青島正源司法鑒定所鑒定， 該所于2019年2月18日出具《司法鑒定意見書》，鑒定意見為：檢材“遺書”上內容字跡及落款處“高鵬”簽名與提供的樣本上高鵬書寫的字跡、簽名均是同一人所寫。通過查看現場視頻錄像，發現死者高鵬存在面向11號臺車右側作業平臺，躬身抱住11號臺車右側作業平臺靠近10號臺車的型鋼柱子，保持靜止狀態31秒不實施躲避臺車的異常行為。因此表明高鵬具有因病厭世的主觀傾向。
綜上分析推斷高鵬進入軌行區且不實施躲避的行為存在自殺的可能性。
（三）事故性質
通過對事故原因分析，根據現有證據鏈條的支撐，調查組認定該事故是一起非生產安全事故。
五、事故責任的認定及對事故責任者的處理意見
根據管理報告和技術報告分析，青島市地鐵1號線土建二標01工區項目部管理制度完善，施工現場安全管理規范，建設單位、總包、專業分包和監理單位履職到位，各項規章制度執行落實到位，符合《中華人民共和國安全生產法》要求，在本起事故調查中未發現過錯，不涉及單位責任，故不對相關單位予以追責。
六、事故防范和整改措施
為汲取教訓，切實做好安全生產工作，有效防范生產安全事故的發生，提出以下事故整改和防范措施：
（一）事故單位要進一步嚴格落實企業主體責任，結合實際完善各項安全生產管理制度，確保制度的合理可行性；
（二）增加安全投入，注重新技術、新裝備的應用，采用技術手段消除電容車存在的倒車安全隱患，切實提高電容車的本質安全性，不斷提高施工現場的安全技術水平；
（三）進一步完善勞務用工管理制度，提高勞務用工錄用標準，增加心理測試項目；加強員工安全心理學教育，全面提高安全意識；提高勞務工人體檢標準，增加重大疾病的檢測項目。

2019年2月28日

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