2022年8月17日15時58分許，在湖州吳興八里店新橋中轉場西面起重機吊運船舶內石料時，發生一起物體打擊，造成1人死亡的生產安全事故（名單見附件一），直接經濟損失205萬元（統計表見附件二）。

事故發生后，區級有關部門會同八里店鎮人民政府立即趕赴事故現場，進行勘察取證。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第310號）等法律法規的規定，吳興區人民政府授權區安全生產委員會辦公室，批準成立了由區安委辦牽頭，區應急管理局、區市場監管局、區公安分局、區總工會和八里店鎮人民政府組成的湖州吳興八里店新橋中轉場“8·17”一般生產安全事故調查組。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查走訪、查閱相關資料，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人的處理建議和整改措施?，F將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況

（一）涉事單位基本情況

湖州吳興八里店新橋中轉場：2001年07月18日注冊成立，類型：個人獨資企業，注冊地址：湖州市八里店鎮紫金橋村，法定代表人：周**，信用代碼：9133*********715R，經營范圍：倉儲及裝卸服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。港口經營許可證證書編號：（浙湖）港經證（***）號，有效期至2024年8月26日。

（二）涉事起重機、船只有關情況

涉事起重機：使用單位：湖州吳興八里店新橋中轉場，使用地點：碼頭西臺，設備類別：門座式起重機，設備品種為：固定式起重機，設備識別碼：EQ0****7，設備代碼：4080330*********016，設備使用登記證編號：起76浙ED00**1（18），設備型號規格：GQ**，額定起重量為3.3-10T，工作幅度2-6M，回轉速度為1.0R/MIN。設備投入使用時間：2005年9月21日，最近檢驗日期：2022年3月16日，下次定期檢驗日期：2024年4月。

涉事船只：貨船牌號：皖潁上貨0**9，船舶識別號：CN200******23，船籍港：阜陽，船檢登記號：200******389，總噸位：523噸，主機總功率：220千瓦，建造完工日期為：2003年4月23日。適航證書有效期至2023年4月22日。

（三）相關人員情況

1.周**：男，湖州吳興八里店新橋中轉場法定代表人，身份證號：330511********8030，住址：浙江省湖州市吳興區月河街道金家斗**號。

2.張**：男，湖州吳興八里店新橋中轉場現場管理人員，身份證號：3411********1215，住址：安徽省鳳陽縣門臺鎮大青郢村***組***號。

3.方**：男，湖州吳興八里店新橋中轉場起重機操作員，身份證號：330501********9210，住址：浙江省湖州市吳興區埭溪鎮莊上村****號。2019年12月取得起重機司機操作證，有效期至2023年11月。

（四）死者情況

李**：男，船舶皖潁上貨0**9船主，身份證號碼：34213********0459，住址：安徽省利辛縣城關鎮邵渡村邵渡橋口莊****戶。

二、事故現場勘察情況

經堪察，事故現場地址為湖州吳興八里店新橋中轉場內西側碼頭，西側碼頭?？坑幸凰掖麨橥顫}上貨0**9的船舶，停靠方向為自北向南右側靠岸，船舶貨倉內有尚未吊裝完的石子（已卸約400噸，剩余約300噸），船舶貨倉上方有自西向東橫架著由失事起重機脫落下來的吊臂，吊臂近端連接著起重機，吊臂遠端架在船艙左側圍板中段，現場起重機臂底端滑輪中軸斷裂及鋼絲繩脫軌痕跡，吊機抓斗掉落在船艙內，船體左側甲板處遺留一雙藍色拖鞋，船體左側甲板中間有明顯血跡。

三、事故發生經過及善后情況

（一）事故發生經過及應急救援情況

2022年8月17日13時10分許，貨船皖潁上貨0**9進入湖州吳興八里店新橋中轉場西側碼頭停靠準備卸貨。下午15時58分許，由湖州吳興八里店新橋中轉場起重機操作員方**進行吊運卸貨作業，將船內石料吊運卸貨作業時，正在進行吊運卸貨作業的西臺起重機吊臂的變幅滑輪突然脫落，失控吊臂正好砸到正位于船舶左側甲板的船主李**頭部，事故發生后操作員方**立刻呼救，現場其他工作人員聽到后立即撥打110報警電話和120急救電話，15分鐘后急救車趕到現場，經現場搶救無效后宣布李爭兵死亡。

（二）善后處置情況

事故發生后，事發單位能夠積極救治，并按程序報告事故情況。接到事故報告后，區委、區政府高度重視，要求相關部門全力以赴組織救援，做好善后處置和社會穩定工作，徹查事故原因并嚴肅追責，切實保障人民群眾生命財產安全。

受區人民政府委托，區安委辦成立由區應急管理局、區市場監管局、區公安分局、區總工會等部門和八里店鎮人民政府組成的事故調查組，第一時間趕赴現場處置。調查組責令涉事單位停止經營活動，八里店鎮積極調解、處理善后事宜。截至8月21日，湖州吳興八里店新橋中轉場與死者家屬達成賠償協議，賠償及補償相關費用共計205萬元，整個善后工作平穩有序，未引發不穩定因素。

四、事故原因分析

（一）直接原因

湖州吳興八里店新橋中轉場吊裝現場安全管理不到位，全員安全生產責任制落實不到位，未按規定對員工進行安全生產教育及培訓，對場區內吊裝機械進行巡查、檢修、保養不到位。涉事起重機在使用、維修過程中，沒有按規定裝好螺母并做好防松出措施，在使用過程中，變幅動滑輪產生左右晃動，拉桿及滑輪滑出，導致吊臂墜落后砸中位于作業半徑內的船主李**是發生本起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.周**：湖州吳興八里店新橋中轉場法定代表人，作為企業安全生產第一責任人，履行企業負責人的安全管理職責不到位，未及時消除安全事故隱患，所屬涉事起重機在使用、維修過程中，沒有及時督促恢復防止吊臂墜落措施的兩根保險鋼絲繩，是發生本起事故的間接原因之一。

2.張**：湖州吳興八里店新橋中轉場現場管理員，對安全生產責任落實不到位，未督促從業人員嚴格執行本單位安全管理制度和起重機安全操作規程，對場區內吊裝機械進行巡查、檢修、保養不到位，未及時對違規行為進行制止和勸導，對場區內生產安全隱患辨識不到位，是發生本起事故的間接原因之一。

3.方**：湖州吳興八里店新橋中轉場起重機操作員，安全意識淡薄，未嚴格執行起重機安全操作規程（吊運重物時，嚴禁人員在重物下站立或行走），未及時對違規行為進行制止和勸導，是發生本起事故的間接原因之一。

4.李**：作為貨船船主，安全意識淡薄，對吊裝作業過程中安全風險辨識不到位，違反起重機安全操作規程（吊運重物時，嚴禁人員在重物下站立或行走），在未確保安全的情況下擅自進入吊機吊臂作業范圍內，導致被滑落吊臂砸中致死是發生本起事故的間接原因之一。

五、事故性質認定

經調查組分析一致認為，湖州吳興八里店新橋中轉場“8·17”生產安全事故是一起因起重機維護保養不到位導致物體打擊的一般生產安全責任事故。

六、事故責任認定及有關責任人的處理建議

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《浙江省安全生產條例》等相關法律法規，本調查小組對該起事故單位及相關人員提出以下處理建議：

（一）責任單位

湖州吳興八里店新橋中轉場：現場安全管理不到位，全員安全生產責任制落實不到位，未按規定對員工進行安全生產教育及培訓，對場區內吊裝機械進行巡查、檢修、保養不到位，對本次事故負主體責任。責令企業向事發地主管部門寫出書面檢查,建議由吳興區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》的規定對該單位處以行政處罰。

（二）相關責任人

1.周**：湖州吳興八里店新橋中轉場法定代表人，作為企業安全生產第一責任人，履行企業負責人的安全管理職責不到位，未及時消除安全事故隱患且發生安全生產事故，對本次事故負有領導責任，建議由吳興區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》的規定對其處以行政處罰。

2.張**：湖州吳興八里店新橋中轉場現場管理員，對安全生產責任落實不到位，未督促從業人員嚴格執行本單位安全管理制度和起重機安全操作規程，對場區內吊裝機械進行巡查、檢修、保養不到位，未及時對違規行為進行制止和勸導，對場區內生產安全隱患辨識不到位，對本起事故的發生具有管理責任。建議由吳興區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》的規定對其處以行政處罰。

3.方**：湖州吳興八里店新橋中轉場起重機操作員，安全意識淡薄，未嚴格執行起重機安全操作規程（吊運重物時，嚴禁人員在重物下站立或行走），未及時對違規行為進行制止和勸導，對本起事故的發生負有責任。責令湖州吳興八里店新橋中轉場按照公司規章和《公司安全生產目標責任制》的有關規定對其進行處理，將處理結果報事故調查組。

4.李**：安全意識淡薄，對吊裝作業過程中安全風險辨識不到位，違反起重機安全操作規程（吊運重物時，嚴禁人員在重物下站立或行走），在未確保安全的情況下擅自進入吊機吊臂作業范圍內，導致被滑落吊臂砸中致死對事故的發生負有責任，鑒于其在事故中死亡，免于責任追究。

七、整改措施

此次事故暴露出企業安全生產管理存在漏洞，從業人員安全教育和培訓不到位，從業人員安全生產意識淡薄，違規違章行為未及時得到糾正等問題。

（一）強化企業安全生產管理。企業要主動履行安全生產主體責任，健全安全管理規章制度，完善企業內部安全培訓制度，加強從業人員的安全生產教育和培訓，加強外來人員入場教育。應針對此次事故暴露的安全生產管理漏洞，落實設備設施的保養檢修制度執行，定期進行檢驗檢測，完善起重機防止吊臂墜落安全保險措施，防范各類安全事故的發生。建議增設安裝場區內部的監控，實行企業內部實時管理，及時發現和制止違章行為。

（二）強化安全隱患排查力度。企業應組織有關管理人員全面開展生產安全隱患大排查，對排查出的問題要編制整改方案落實整改，特別是對吊裝區域與吊裝設備存在的安全隱患，要采取切實有效措施整改到位，規范起重機的巡查、檢修、保養等各項工作，全面開展場內風險排摸并落實隱患整改閉環。。

（三）深刻吸取本起事故教訓。嚴格按照事故“四不放過”（事故原因未查清不放過、責任人員未處理不放過、整改措施未落實不放過、有關人員未受到教育不放過）的原則，召開公司全體職工安全生產會議，通報事故案例，提高員工的安全意識和安全素質，使全體員工真正汲取教訓，杜絕同類事故的發生。