2022年10月31日，石巖街道長城計算機廠區(qū)3號廠房及宿舍EPC總承包項目工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人重傷。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，寶安公安分局、市住房建設(shè)局、區(qū)總工會等部門有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查處理工作。現(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：

一、事故發(fā)生單位、相關(guān)單位及相關(guān)概況

（一）事故發(fā)生單位概況

1. 項目施工單位：北京建工集團有限責(zé)任公司（以下簡稱北京建工公司），統(tǒng)一社會信用代碼：911100001011328547，法定代表人：樊軍，成立日期：1993年11月17日，類型：有限責(zé)任公司（國有獨資），住所：北京市西城區(qū)廣蓮路1號，公司經(jīng)營范圍：建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包等。資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包壹級、機電工程施工總承包壹級等。

2. 勞務(wù)施工單位：北京木凱建設(shè)有限公司（以下簡稱北京木凱公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91110111MA01W39J3L，法定代表人：燕軍，成立日期：2020年09月22日，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：北京市房山區(qū)西潞街道長虹西路73號1幢1層M419(集群注冊)，公司經(jīng)營范圍：施工總承包、專業(yè)承包、勞務(wù)分包等。資質(zhì)類別及等級：模板腳手架專業(yè)承包叁級、勞務(wù)分包不分等級、特種工程（結(jié)構(gòu)補強）專業(yè)承包不分等級等。

（二）事故相關(guān)單位概況

1. 建設(shè)單位：中國長城科技集團股份有限公司（以下簡稱長城科技公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91440300279351261M，法定代表人：徐建堂，成立日期：1997年06月19日，類型：上市股份有限公司，住所：深圳市南山區(qū)科技園長城計算機大廈。

2. 監(jiān)理單位：深圳市建力建設(shè)監(jiān)理有限公司以下簡稱建力監(jiān)理公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300279320465Y，法定代表人：劉西就，成立日期：1997年03月24日，類型：有限責(zé)任公司，住所：深圳市寶安區(qū)新安街道大浪社區(qū)創(chuàng)業(yè)二路北二巷5號七星創(chuàng)業(yè)樓303，公司經(jīng)營范圍：建筑工程監(jiān)理。資質(zhì)類別及等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級等。

（三）涉事工程相關(guān)概況

涉事工程為長城計算機廠區(qū)3號廠房及宿舍EPC總承包工程，該工程總建筑面積96784.12平方米，包含3號廠房和3棟員工宿舍，其中事故發(fā)生地位于3號廠房五樓。涉事工程從2020年11月份開始入場作業(yè)，截至事故發(fā)生時已完成現(xiàn)有施工合同約50%的工程量。

圖1 事故發(fā)生的3號廠房

2020年11月份，工程建設(shè)方長城科技公司將長城計算機廠區(qū)3號廠房及宿舍工程監(jiān)理服務(wù)發(fā)包給建力監(jiān)理公司，并簽訂有《工程監(jiān)理合同》，監(jiān)理公司任命萬強為項目總監(jiān)。

2020年10月份，長城科技公司將涉事工程發(fā)包給北京建工公司負(fù)責(zé)組織施工，雙方簽有《長城計算機廠區(qū)3號廠房及宿舍EPC總承包合同》，北京建工公司任命李福貴為項目經(jīng)理。

2022年5月20日，根據(jù)工程施工需要，北京建工公司將涉事工程的二次結(jié)構(gòu)及初裝勞務(wù)（二標(biāo)段）施工分包給北京木凱公司，雙方簽有《工程勞務(wù)分包合同》，并在合同內(nèi)明確各自安全管理要求，北京木凱公司任命肖震為項目負(fù)責(zé)人。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年10月31日7時許，北京木凱公司工人李大明和劉黨生（傷者）來到石巖街道長城計算機廠區(qū)3號廠房項目工地五樓進(jìn)行砌筑作業(yè)。12時30分許，劉黨生找來木方等材料開始對3號廠房五樓空調(diào)管井旁的排風(fēng)井（以下簡稱涉事排風(fēng)井）井口位置搭設(shè)工作平臺，準(zhǔn)備用搭設(shè)好的平臺進(jìn)行排風(fēng)井內(nèi)壁（墻）抹灰作業(yè)。12時35分許，李大明在涉事排風(fēng)井旁砌空調(diào)管井墻體時，突然聽到涉事排風(fēng)井傳來“砰”的一聲物體墜落撞擊聲音，隨即發(fā)現(xiàn)劉黨生已從涉事排風(fēng)井墜落，隨后李大明在二樓排風(fēng)井的鋼筋網(wǎng)上找到劉黨生，其安全帽掉落在邊上，此時劉黨生已沒有意識。經(jīng)查：

1.經(jīng)現(xiàn)場勘查，涉事排風(fēng)井井口長約2.4米、寬約0.7米；劉黨生墜落高度約16.5米（從五樓排風(fēng)井口至二樓排風(fēng)井口）；事發(fā)時涉事排風(fēng)井口橫穿有兩根鋼管，在鋼管上方搭設(shè)有兩根木方。

圖2 涉事排風(fēng)井口照片

2.涉事排風(fēng)井井口周邊未砌墻體前，施工單位在洞口位置蓋有一塊木板和在周邊設(shè)置有臨時護(hù)欄，墻體砌筑開始施工后工人便將木板和臨時護(hù)欄撤走。

3.劉黨生為北京木凱公司安排在涉事工程的現(xiàn)場作業(yè)工人，于2022年9月16日進(jìn)入項目工地工作，其主要工作內(nèi)容為負(fù)責(zé)墻體砌筑工作，事故當(dāng)天項目部及其公司未安排其搭設(shè)涉事排風(fēng)井口工作平臺。

4.劉黨生安全意識不足，在未佩戴和系掛安全帶的情況下，冒險進(jìn)入涉事排風(fēng)井內(nèi)進(jìn)行工作平臺搭設(shè)作業(yè)，其行為違反了北京建工公司項目部《安全技術(shù)培訓(xùn)記錄》第3條“在沒有可靠安全防護(hù)設(shè)施的高處（2米以上含2米）和陡坡施工時，必須系好合格的安全帶，安全帶要系掛牢固......”及《建筑施工作業(yè)勞動防護(hù)用品配備及使用標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ184-2009）第2.0.4條“在2米及以上的無可靠安全防護(hù)設(shè)施的高處、懸崖和陡坡作業(yè)時必須系掛安全帶”的規(guī)定。

5.涉事排風(fēng)井墻體砌筑過程中，劉黨生先將整體墻體砌好后，再對整面墻體進(jìn)行抹灰，并未按照工程施工技術(shù)交底規(guī)定采取隨砌隨抹的砌筑工藝進(jìn)行作業(yè)，違反了項目部《砌體結(jié)構(gòu)分項工程施工技術(shù)交底》第14條“......所有豎井（除電梯井）內(nèi)壁應(yīng)用水泥砂漿隨砌隨抹光”的規(guī)定。

6.北京建工公司對入場工人進(jìn)行了公司級、項目部和班組級的三級安全教育培訓(xùn)及相關(guān)技術(shù)交底，向工人配備了安全帽、安全帶等勞動防護(hù)用品，提供了《安全教育手冊（劉黨生）》《工人入場三級安全教育記錄》《砌體結(jié)構(gòu)分項工程施工技術(shù)交底》《安全技術(shù)培訓(xùn)記錄》《砌塊工程施工安全技術(shù)交底》等安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底材料。

7.北京建工公司安全管理不到位，未教育和督促作業(yè)工人嚴(yán)格按照項目部施工規(guī)定進(jìn)行施工作業(yè)；未認(rèn)真落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)工人未采取安全防護(hù)措施違章冒險進(jìn)入涉事排風(fēng)井口作業(yè)存在的事故隱患。

8.北京木凱公司未認(rèn)真落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)工人違章冒險作業(yè)存在的事故隱患。

9.建力監(jiān)理公司對項目工程有進(jìn)行相關(guān)巡檢和旁站，涉事工人從事的砌筑作業(yè)不屬于危險性較大的分部分項工程，無旁站要求，監(jiān)理單位提供有日常巡視的《監(jiān)理日志》《安全周檢》《安全隱患整改通知》《危險性較大的分部分項工程監(jiān)理巡視檢查記錄表》等材料。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，工人李大明立即聯(lián)系項目部管理人員及撥打120急救電話，約15分鐘后，120趕到立即將劉黨生送往石巖人民醫(yī)院搶救。經(jīng)家屬要求，11月15日，劉黨生家屬辦理了出院手續(xù)，將其接回河南省確山縣治療。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）事故造成的人員傷亡情況

事故造成1人重傷，傷者為劉黨生，男，52歲，河南省確山縣人。經(jīng)石巖人民醫(yī)院診斷：1.開放性顱腦損傷（特重型）；2.左側(cè)股骨中段粉碎性骨折；3.左側(cè)第3肋骨骨折；4.雙肺挫傷等。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）4.2及《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499-1995）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，傷者傷情診斷核定損失工作日約1500個工作日，超過105個工作日，屬于重傷。12月1日，劉黨生在河南省確山縣經(jīng)治療無效死亡。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失情況

事故共造成直接經(jīng)濟損失約為人民幣120萬元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

劉黨生安全意識不足，在對涉事排風(fēng)井墻體砌筑時未嚴(yán)格按照施工技術(shù)交底要求采取隨砌隨抹砌筑工藝作業(yè)，采取在排風(fēng)井內(nèi)搭設(shè)作業(yè)平臺方式對內(nèi)墻進(jìn)行抹灰，不慎在排風(fēng)井內(nèi)發(fā)生高墜事故。

（二）間接原因

1. 北京建工公司安全管理不到位，未教育和督促作業(yè)工人嚴(yán)格按照項目部施工規(guī)定進(jìn)行施工作業(yè)；未認(rèn)真落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)工人未采取安全防護(hù)措施違章冒險進(jìn)入涉事排風(fēng)井口作業(yè)存在的事故隱患。

2. 北京木凱公司未認(rèn)真落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)工人違章冒險作業(yè)存在的事故隱患。

3. 北京建工公司項目經(jīng)理李福貴未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除作業(yè)工人未采取安全防護(hù)措施違章冒險進(jìn)入涉事排風(fēng)井口作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

4. 北京木凱公司項目負(fù)責(zé)人肖震履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除作業(yè)工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)為，石巖街道長城計算機廠區(qū)3號廠房及宿舍EPC總承包項目工地“10·31”（2022年）高處墜落重傷事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見：

（一）事故責(zé)任單位

1. 北京建工公司安全管理不到位，未教育和督促作業(yè)工人嚴(yán)格按照項目部施工規(guī)定進(jìn)行施工作業(yè)；未認(rèn)真落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)工人未采取安全防護(hù)措施違章冒險進(jìn)入涉事排風(fēng)井口作業(yè)存在的事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款、第四十一條第二款的規(guī)定。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條、《國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問題的復(fù)函》(安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號)《關(guān)于1至2人重傷事故有關(guān)法律適用問題的復(fù)函》(粵安監(jiān)函〔2015〕367號)及《關(guān)于對〈關(guān)于1至2人重傷事故立案調(diào)查有關(guān)問題的請示〉的法律意見》(深寶法制函〔2015〕217號)中有關(guān)“對造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經(jīng)濟損失的生產(chǎn)安全事故，一般不對事故發(fā)生單位給予罰款處罰”的規(guī)定，建議在本起事故中不對北京建工公司進(jìn)行處罰。但對北京建工公司在本起事故中的違法行為，建議由深圳市住房和建設(shè)局依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處理。

2. 北京木凱公司未認(rèn)真落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)工人違章冒險作業(yè)存在的事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條、《國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問題的復(fù)函》(安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號)、《關(guān)于1至2人重傷事故有關(guān)法律適用問題的復(fù)函》(粵安監(jiān)函〔2015〕367號)及《關(guān)于對〈關(guān)于1至2人重傷事故立案調(diào)查有關(guān)問題的請示〉的法律意見》(深寶法制函〔2015〕217號)中有關(guān)“對造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經(jīng)濟損失的生產(chǎn)安全事故，一般不對事故發(fā)生單位給予罰款處罰”的規(guī)定，建議在本起事故中不對北京木凱公司進(jìn)行處罰。但對北京木凱公司在本起事故中的違法行為，建議由深圳市住房和建設(shè)局依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處理。

（二）事故責(zé)任人員

1. 劉黨生安全意識不足，在對涉事排風(fēng)井墻體砌筑時未嚴(yán)格按照施工技術(shù)交底要求采取隨砌隨抹砌筑工藝作業(yè)，采取在排風(fēng)井內(nèi)搭設(shè)作業(yè)平臺方式對內(nèi)墻進(jìn)行抹灰，不慎在排風(fēng)井內(nèi)發(fā)生高墜事故。劉黨生的行為應(yīng)對本起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已死亡，建議免予追究其責(zé)任。

2. 北京建工公司項目經(jīng)理李福貴未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除作業(yè)工人未采取安全防護(hù)措施違章冒險進(jìn)入涉事排風(fēng)井口作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。

3. 北京木凱公司項目負(fù)責(zé)人肖震履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除作業(yè)工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。

六、政府部門監(jiān)督管理情況

政府部門安全監(jiān)管單位為深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站（以下簡稱市建筑站）。

市建筑站為事故項目的安全監(jiān)管部門，負(fù)責(zé)對該項目建筑工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)實施監(jiān)督管理。該項目介入監(jiān)督以來，市建筑站針對該項目特點及危險源分布情況進(jìn)行了監(jiān)督檢查，重點排查了深基坑、高支模、腳手架、爬架、大型機械等危大工程施工隱患及強化施工現(xiàn)場起重吊裝、高處作業(yè)、臨時用電、消防安全、臨邊洞口等監(jiān)督管理。針對發(fā)現(xiàn)的安全隱患及違章作業(yè)行為下發(fā)執(zhí)法文書，并跟蹤落實整改閉合情況。

市建筑站于2021年11月17日進(jìn)行了主體工程首次監(jiān)督告知，針對項目施工工序提出了監(jiān)督要求。市建筑站介入監(jiān)督至事故發(fā)生，共計進(jìn)行監(jiān)督檢查21次，監(jiān)督頻率為5.25次/季度，共計簽發(fā)了31份監(jiān)督文書，責(zé)令整改通知書19份，責(zé)令停工通知書2份，廣東省質(zhì)量安全行為動態(tài)扣分10份。市建筑站對相關(guān)問題責(zé)任單位均已整改的回復(fù)報告進(jìn)行了核查, 前期需整改的問題均已閉合。

七、防范和整改措施

（一）北京建工公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 加強對施工現(xiàn)場的安全管理，對查出的事故隱患要及時整改；加強對作業(yè)人員的日常管理，督促其嚴(yán)格履行崗位職責(zé)、遵守工地安全管理要求。

2. 召開事故警示教育會，提高員工安全防范意識和安全操作技能；嚴(yán)格督促工人認(rèn)真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程，杜絕違章指揮、冒險作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。

3. 加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度，對查出的安全隱患要及時整改，加強對員工的管理，督促其嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，杜絕違章指揮、強令冒險作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。

4. 項目部負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真督促和檢查本項目安全生產(chǎn)工作，加強作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督管理，確保作業(yè)過程中安全管理措施落實。

（二）北京木凱公司應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 加強公司安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善公司安全生產(chǎn)管理制度和生產(chǎn)條件；告知作業(yè)人員施工現(xiàn)場和工作崗位存在的危險因素及防范措施。

2. 加強對作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)，增強員工安全防范意識，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全操作規(guī)程及掌握崗位安全操作技能。

3. 公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，嚴(yán)格落實本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃及認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。

（三）行業(yè)主管部門應(yīng)以此為戒，加大安全監(jiān)管力度，加大安全生產(chǎn)宣傳教育，防范此類事故的再次發(fā)生。